INSCRIPCIÓ SUMMER CAMP LA SORRERA
Casal d’estiu de BTT
DADES
NOM I COGNOM DEL NEN/A
*
DATA NAIXEMENT
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Día
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Mes
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Año
NOMS I COGNOMS PARE/MARE
*
CATSALUT O MUTUA
*
Enviar fotocòpia de la targeta a info@lasorrerabikepark.com
AL·LÈRGIES, INTOLERÀNCIES I/O MALALTIES
*
Indicar quelcom que cregui d'importància.
MÒBIL
*
ADREÇA
*
Carrer
número
Població
Provincia
codi postal
E-mail
*
example@example.com
QUOTA SUMMER CAMP
Escull les setmanes que vols assistir (pots seleccionar 1, 2, 3 o 4 setmanes)
DATES
QUOTA
*
1 setmana 100€
2 setmanes 180€
3 setmanes 260€
4 setmanes 340€
Sóc germà/na d’un inscrit (10%dte)
Per a germans/es amb descompte ens posarem en contacte amb vosaltres per la quota final segons selecció de setmanes.
PAGAMENT
*
EFECTIU. Desitjo fer el pagament al C/Maduixers sn, La Garriga
TRANSFERENCIA. ES12 0081 0018 9100 0186 5792
Enviar
Imprimir formulari
Should be Empty:
Now create your own Jotform - It's free!
Create your own Jotform