LOGISTIQUE - Assurance Tentes Unités SGP

Demande de souscription à l’assurance Tentes des Unités S.G.P.

1 Demande distincte par activité / Camp / Séjour
Unité*
Section(s)*
Nom du Responsable*

PrénomNom de famille
Messagerie électronique de la personne de contact*
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone de la personne de contact*

Indicatif régionalNuméro de téléphone
Adresse de stockage des tentes durant l’année (hors activités)*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal

Les tentes que je souhaite assurer pour mon camp / activité sont : (indiquer le nombre de tentes dans chaque case)*

	Vétuste	Bon état général	Neuve
Petite tente de camping de 1 à 4 personnes
Tente canadienne 4X4m
Tente canadienne 6X4m
Tente Polyservice / SNJ Junior & senior
Tente sanitaire / Tente toilette
Tente abri / Abri feu
Tente Chapiteau

Je souhaite donc assurer*
Date à laquelle les tentes quittent le local de stockage habituel (= moment où l’assurance commence à courir)*

JourMoisAnnée
Date
Date à laquelle les tentes reviennent au local de stockage habituel (= moment où les tentes ne seront plus couvertes par l’assurance)*

JourMoisAnnée
Date
Le camp ou séjour se déroule*

en Belgiqueà l’étranger au sein de l’UEà l’étranger hors UEde manière itinérante en UEde manière itinérante hors UE
IMPORTANT:*

Je certifie que les données reprises ci-dessus sont exactes et complètes.
IMPORTANT:*

J’autorise le Siège fédéral des Scouts et Guides Pluralistes ainsi que son assureur (Ethias S.A.) à traiter uniquement et strictement mes données pour gérer une demande de souscription à l’assurance pour les tentes de mon Unité. Ancune offre commerciale ou offre marketing ne peut utiliser mes données personnelles et celles de mon groupe.
IMPORTANT:*

J’ai bien pris connaissance de la police d’assurance ad hoc (publiée sur le site internet www.scoutpluralistes.be/Assurer-ses-tentes-LA-bonne-idee.htlm), en ce compris ses dispositions particulières et spéciales.
Signature du responsable*

Effacer
Merci de confirmer que vous êtes un être humain*
Paiement

Une fois que ton formulaire aura été validé merci d'éffectuer le paiement du montant de l'assurance sur le compte: BE85 0910 1000 8106 avec comme communication :Assurance tente, ton numéro d'unité et la section si nécessaire.
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