Demande de souscription à l’assurance Tentes des Unités S.G.P.
1 Demande distincte par activité / Camp / Séjour
Unité
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Section(s)
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Nom du Responsable
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Prénom
Nom de famille
Messagerie électronique de la personne de contact
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exemple@exemple.com
Numéro de téléphone de la personne de contact
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-
Indicatif régional
Numéro de téléphone
Adresse de stockage des tentes durant l’année (hors activités)
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Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Les tentes que je souhaite assurer pour mon camp / activité sont : (indiquer le nombre de tentes dans chaque case)
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Rows
Vétuste
Bon état général
Neuve
Petite tente de camping de 1 à 4 personnes
Tente canadienne 4X4m
Tente canadienne 6X4m
Tente Polyservice / SNJ Junior & senior
Tente sanitaire / Tente toilette
Tente abri / Abri feu
Tente Chapiteau
Je souhaite donc assurer
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Please Select
1 tente pour un montant total de 15 EUR
2 tentes pour un montant total de 25 EUR
3 tentes pour un montant total de 30 EUR
4 tentes pour un montant total de 35 EUR
5 tentes pour un montant total de 40 EUR
6 tentes pour un montant total de 45 EUR
7 tentes pour un montant total de 50 EUR
8 tentes pour un montant total de 55 EUR
9 tentes pour un montant total de 60 EUR
10 tentes pour un montant total de 65 EUR
11 tentes pour un montant total de 70 EUR
12 tentes pour un montant total de 75 EUR
13 tentes pour un montant total de 80 EUR
14 tentes pour un montant total de 85 EUR
15 tentes pour un montant total de 90 EUR
16 tentes pour un montant total de 95 EUR
17 tentes pour un montant total de 100 EUR
18 tentes pour un montant total de 105 EUR
19 tentes pour un montant total de 110 EUR
20 tentes pour un montant total de 115 EUR
Date à laquelle les tentes quittent le local de stockage habituel (= moment où l’assurance commence à courir)
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Jour
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Mois
Année
Date
Date à laquelle les tentes reviennent au local de stockage habituel (= moment où les tentes ne seront plus couvertes par l’assurance)
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Jour
-
Mois
Année
Date
Le camp ou séjour se déroule
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en Belgique
à l’étranger au sein de l’UE
à l’étranger hors UE
de manière itinérante en UE
de manière itinérante hors UE
IMPORTANT:
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Je certifie que les données reprises ci-dessus sont exactes et complètes.
IMPORTANT:
*
J’autorise le Siège fédéral des Scouts et Guides Pluralistes ainsi que son assureur (Ethias S.A.) à traiter uniquement et strictement mes données pour gérer une demande de souscription à l’assurance pour les tentes de mon Unité. Ancune offre commerciale ou offre marketing ne peut utiliser mes données personnelles et celles de mon groupe.
IMPORTANT:
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J’ai bien pris connaissance de la police d’assurance ad hoc (publiée sur le site internet www.scoutpluralistes.be/Assurer-ses-tentes-LA-bonne-idee.htlm), en ce compris ses dispositions particulières et spéciales.
Signature du responsable
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Merci de confirmer que vous êtes un être humain
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Paiement
Une fois que ton formulaire aura été validé merci d'éffectuer le paiement du montant de l'assurance sur le compte: BE85 0910 1000 8106 avec comme communication :Assurance tente, ton numéro d'unité et la section si nécessaire.
Soumission
Should be Empty: