Nombre del paciente Nombre del paciente* Apodo Apodo* Edad Edad*Nombre del médico / y su especialidad Nombre del médico / y su especialidad *Exploración física más reciente Exploración física más reciente*Objetivo Objetivo*
Describa cualquier tratamiento médico actual, intervención quirúrgica inminente, retraso genético/del desarrollo u otro tratamiento que posiblemente pueda afectar a su tratamiento dental. (es decir, botox, inyecciones de colágeno)
Indique todos los medicamentos, complementos y vitaminas que haya tomado en los últimos dos años.
EN EL FUTURO COMUNÍQUENOS CUALQUIER CAMBIO EN SUS ANTECEDENTES MÉDICOS O DE CUALQUIER MEDICAMENTO QUE ESTÉ TOMANDO.
Firma del paciente Signature*