• Antecedentes Dentales

  • Nombre *  Apodo * Edad  * Remitido por     ¿Cómo calificaría el estado de su boca?           . Dentista anterior  ¿Durante cuánto tiempo ha sido su paciente?    Meses/Años Fecha del examen dental más reciente    Pick a Date Fecha de las radiografías más recientes   Pick a Date Fecha del tratamiento más reciente (aparte de la limpieza) Pick a Date                

  • Voy a mi dentista habitualmente cada:*

  • A CONTINUACIÓN CONTESTE SÍ O NO:

  • Antecedentes Personales Preguntas

  • 1. ¿Le da miedo el tratamiento dental? ¿Cuánto miedo?, en una escala de 1 (el menos) a 10 (el más*
  • 2. ¿Ha tenido alguna experiencia dental negativa?*
  • 3. ¿Ha tenido alguna vez complicaciones con algún tratamiento dental anterior?*
  • 4. ¿Ha tenido alguna vez problemas con el funcionamiento de la anestesia o ha tenido alguna reacción a la anestesia local? *
  • 5. ¿Le han puesto alguna vez frenillos, ha recibido tratamiento ortodóntico o le han ajustado la mordida?*
  • 6. ¿Le han quitado alguna pieza dental?*

  • Encías Y Hueso Preguntas

  • 7. ¿Le sangran las encías o le duelen cuando se cepilla los dientes o se pasa el hilo dental?*
  • 8. ¿Le han tratado alguna vez por piorrea o le han dicho que ha disminuido el hueso alrededor de los dientes?*
  • 9. ¿Ha notado alguna vez un sabor u olor desagradable en la boca?*
  • 10. ¿Hay alguien en su familia con antecedentes de enfermedad periodontal?*
  • 11. ¿Ha sufrido alguna vez retracción de las encías?*
  • 12. ¿Se le ha aflojado alguna vez una pieza dental por sí misma (sin una lesión) o tiene dificultades para comer una manzana?*
  • 13. ¿Ha tenido una sensación de ardor en la boca?*

  • Estructura Del Diente Preguntas

  • 14. ¿Ha tenido alguna caries en los últimos 3 años?*
  • 15. ¿Le parece demasiado poca la cantidad de saliva en la boca o tiene dificultad para tragar cualquier tipo de comida?*
  • 16. ¿Siente o nota algún agujero (es decir, picaduras, cráteres) en la superficie de masticación de los dientes?*
  • 17. ¿Algunos de los dientes son sensibles al calor, al frío, al morder, a los dulces o evita cepillarse alguna parte de la boca?*
  • 18. ¿Tiene ranuras o muescas en los dientes cerca del borde de las encías? *
  • 19. ¿Alguna vez se ha roto algún diente, ha tenido dientes astillados o ha tenido dolor de muelas o empastes agrietados?*
  • 20. ¿Se le queda comida atrapada entre los dientes con frecuencia?*

  • Mordida Y Articulación De La Mandíbula Preguntas

  • 21. ¿Tiene problemas con la articulación de la mandíbula? (dolor, sonidos, apertura limitada, bloqueo, chasquido)*
  • 22. ¿Siente como si la mandíbula inferior se moviera hacia atrás cuando muerde con los dientes juntos?*
  • 23. ¿Evita o tiene dificultades para masticar chicle, zanahorias, frutos secos, panecillos, baguettes, barras de proteína u otros alimentos duros y secos?*
  • 24. ¿Han cambiado sus dientes en los últimos 5 años, se han acortado, afilado o desgastado?*
  • 25. ¿Los dientes cada vez se le tuercen más, se apiñan o se superponen?*
  • 26. ¿Se le están separando los dientes o se están aflojando?*
  • 27. ¿Tiene que dar más de un bocado, tiene que apretar o desplazar la mandíbula para que los dientes encajen entre sí?*
  • 28. ¿Pone su lengua entre los dientes o cierra los dientes contra la lengua?*
  • 29. ¿Mastica hielo, se muerde las uñas, utiliza los dientes para sujetar objetos o tiene algún otro hábito bucal?*
  • 30. ¿Aprieta los dientes durante el día o hace que le duelan?*
  • 31. ¿Tiene algún problema para dormir (es decir, desasosiego), se despierta con dolor de cabeza o es consciente de sus dientes?*
  • 32. ¿Usa o ha usado alguna vez un aparato para mordida?*

  • Características De La Sonrisa Preguntas

  • 33. ¿Hay algo sobre el aspecto de sus dientes que le gustaría cambiar?*
  • 34. ¿Se ha blanqueado los dientes alguna vez?*
  • 35. ¿Se ha sentido incómodo o acomplejado por el aspecto de sus dientes?*
  • 36. ¿Le ha decepcionado el aspecto de un trabajo dental anterior?*

  • Firma del paciente      Fecha   Pick a Date   

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