Eu,   Nome*   Sobrenome*, inscrito no CPF nº   Número*  , nascido(a) em   Data de nascimento*   dou plena autorização ao Dra. Tainah Freitas Netto, inscrita no CRM-SP nº 181.895, para realizar a teleconsulta, serviço de consulta médica à distância através de sistema eletrônico de comunicação instantânea de vídeo, áudio, mensagens de texto e envio de arquivos.



Declaro ter conhecimento que:

- A teleconsulta possui limitações diagnósticas, por não possibilitar o meu exame físico presencial;

- Para o bom aproveitamento e análise do médico, face a ausência do exame físico, devo fornecer informações as mais precisas e completas possíveis acerca dos meus sintomas e história médica pregressa;

- Posso ser solicitado a encaminhar, se disponíveis, arquivos eletrônicos de receitas, resultados de exames, relatórios médicos anteriores e fotos pertinentes a esta teleconsulta;

- Poderá ser necessária a complementação da teleconsulta com exame físico presencial para uma melhor opinião diagnóstica e conclusão do atendimento;

- As receitas médicas, solicitações de exames e outros procedimentos, bem como atestados e relatórios médicos, assinados digitalmente, serão encaminhados, por via eletrônica dentro de 48h após a teleconsulta;

- Poderei ter a teleconsulta encerrada, segundo a avaliação do médico, e encaminhado para uma consulta presencial ou algum serviço de saúde;

- A teleconsulta é pontual, pré-agendada, e não me garante o direito ao atendimento por tempo indeterminado ou a disponibilidade de acesso ao médico em outros horários não acordados previamente entre as partes;

- Faz-se necessário que o paciente se encontre em ambiente adequado, claro, silencioso, com acesso à internet e sozinho para o bom andamento e privacidade da teleconsulta.

- O atendimento será registrado, conforme a norma profissional, em prontuário médico, mantido sob guarda do médico ou clínica, disponível ao paciente quando solicitado.

Por fim, declaro ter lido as informações e orientações contidas no presente Termo de Consentimento, as quais entendi perfeitamente e aceito. Assim, expresso meu pleno consentimento para a realização da teleconsulta.

Data atual*   


Assinatura   



Fundamentação legal:

Lei nº 13.989, de 15 de abril de 2020 - Dispõe sobre o uso da Telemedicina durante a crise causada pelo Coronavírus (SARS-CoV-2).

Portaria do Ministério da Saúde nº 467, de 20 de março de 2020 - Dispõe, em caráter excepcional e temporário, sobre as ações de Telemedicina.

Ofício CFM n° 1756/2020, de 19 de março de 2020 - COJUR - Do Conselho Federal de Medicina (CFM), por meio do qual reconheceu a possibilidade e eticidade da utilização da Telemedicina.