Fragebogen zur Raucherentwöhnung mit Hypnose

Anamnese Bogen
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Behandlungsziele
Grund des Besuchs:
Hauptziel der Behandlung:
Seit wann besteht das Thema?
Wie äußert es sich genau?
Gibt es Faktoren, die das Problem verstärken oder lindern (Stress, Entspannung, bestimmte Ereignisse) ?
Haben irgendwelche Personen Einfluss auf das Behandlungsthema (Partner, Kollegen, Chef, Familie) ?
Rauchen Sie? - wenn Ja; Wie viele Zigaretten pro Tag?
Trinken Sie Alkohol? - wenn Ja; Wie häufig und wie viel?
Nehmen Sie Drogen ein oder haben Sie früher Drogen eingenommen?
Bewerten Sie bitte auf einer Skala von 0-10 (0 ist das Minimum, 10 das Maximum)Ihr derzeitiges allgemeines Stresslevel und benennen Sie die Hauptursachen des Stress, falls vorhanden.
Machen Sie regelmäßig Sport?
Wie sind Ihre typischen Schlafenszeiten? Kommen Sie mit diesen gut zurecht?
Wie ernähren Sie sich (regelmäßig / gesund / ausgewogen) ?
Bekommen Sie genug Licht / Sonne? (evtl. saisonal abhängige Depressionen in der Winterzeit oder bei Büroangestellten?)
Befinden Sie sich in einer Beziehung? Bestehen hierin oder generell im familiären Bereich aktuelle Krisen oder Unzufriedenheiten?
Fragen zur Hypnose/ EMDR/ Systemischen Aufstellungen
Wurden Sie bereits mit den oben genannten Methoden behandelt? Wenn Ja; wie war das, wie haben Sie die Therapie empfunden?
Haben Sie selbst Kenntnisse in einer Therapie- oder Coaching-Methode oder in einer meditativen Anwendung (NLP, Mentaltraining, Selbsthypnose, Yoga, u.Ä.) und dadurch ggf. auch Trance-Erfahrung?
Gibt es etwas, was ich besonders beachten sollte oder sollte ich etwas unbedingt vermeiden?
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit obiger Angaben und bin mir bewusst, dass fehlerhafte
Angaben die Wirkung der Behandlung beeinträchtigen können.
Ich verstehe, dass keine Heilung versprochen wird und keine ärztliche Behandlung ersetzt wird.
Unterschrift des Patienten

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Unterschrift des Behandlers

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