La Société Canadienne-française de Prince Albert
Fiche d'inscription pour Camp FrancoFun/Summer Camp FrancoFun Registration 2022
Semaines désirées/Chosen Weeks :
*
4 - 8 juillet /July 4 - 8
11-15 juillet / July 11-15
18-22 juillet / July 18-22
25-29 juillet / July 25-29
2 - 5 août / August 2 - 5
8 - 12 août / August 8 - 12
15 - 19 août / August 15 - 19
Membre de la SCFPA/SCFPA membership :
Oui/Yes
Non/No
Nom de l'enfant/Chid Name :
*
Prénom/First Name
Nom de famille/Last Name
Date de naissance/Birthday :
*
-
Mois
-
Jour
Année
Date/Birthday
Sexe/Gender :
*
Feminin/Female
Masculin/Male
N/A
École fréquentée/School :
*
Nom du père/Father’s name :
*
Prénom/First Name
Nom de famille/Last Name
Nom de la mère/Mother’s name :
*
Prénom/First Name
Nom de famille/Last Name
Adresse physique/Physical adresse :
*
Adresse/Adress
Adresse/Adress (2ème ligne/2nd ligne)
Ville/City
Province
Code Postal/Postal code
Courriel pour vous rejoindre /Email to reach you :
*
Numéro cellulaire/Cell number :
*
Numéro d’urgence/Emergency contact number :
*
Demandez pour?Ask for ?
Téléphone à la maison/Home phone number :
Téléphone au travail/Work number :
Numéro d’assurance maladie/Health card number :
Allergies :
Votre enfant a-t-il eu besoin d’un Epipen?Has he or she ever needed an Epipen?
*
Oui/Yes
Non/No
Votre enfant a-t-il des besoins alimentaires specifiques? Does your child have specific nutritional needs ?
Votre enfant souffre-t-il d’une maladie telle que: asthma, diabète, épilepsie, convulsions, évanouissement, saignement du nez ou autres? Does your child suffer from any of the following : asthma, diabetes, epilepsy, convulsions, fainting spells, nosebleeds or other?Détails/Details:
Médicaments nécesaires?Medications needed? (Si oui, il y a un autre fiche à remplir/If yes, there is a separate form to fill out)
Votre enfant sait-il nager?/Does your child know how to swim?
Qui est autorisé à venir chercher votre enfant? Who is authorised to pick up your child?
*
Veuillez nous indiquer toutes autres informations nécessaires à propos de votre enfant /Please indicate any other information needed regarding your child :
Je donne la permission au Camp FrancoFun 2021 de prendre et reproduire des photos ou des films de mon enfant pour la promotion du CampFrancoFun et ses activités. I give permission for the Camp FrancoFun 2021 to take and reproduce pictures, to film my child and to have these pictures published to be used for the promotion of the Camp Franco-Fun and its activities :
*
Oui/Yes
Non/No
AUTORISATION POUR LES SOINS EN CAS D’URGENCE : J’autorise Le Camp FrancoFun à prodiguer tous les soins infirmiers nécessaires à mon enfant. J’autorise également le Camp FrancoFun à transporter mon enfant par ambulance ou autrement, dans un établissement de santé si c’est jugé nécessaire. De plus, s’il est impossible de nous rejoindre, j’autorise le médecin choisi à prodiguer à mon enfant tous les soins médicaux requis par son état. I Authorize Camp FrancoFun to provide and request all medical attention deemed necessary to my child. I also authorize Camp FrancoFun to transport my child by ambulance or otherwise, to a medical center if it is judged necessary. If it is impossible to reach me, I authorize the doctor to provide all emergency treatment needed for my child :
*
Oui/Yes
Non/No
Pour vous informer des événements à venir de la SCFPA, nous souhaitons vous ajouter à notre liste éléctronique/For ongoing events of the SCFPA, we would like to add you to our email :
Oui/Yes
Non/No
Signature
Effacer
Soumission/Submit
Should be Empty:
Now create your own Jotform - It's free!
Create your own Jotform