Wilt u dit ingevulde formulier zo spoedig mogelijk en uiterlijk 3 dagen voor uw afspraak invullen. Zo kan ik mij optimaal voorbereiden op uw bezoek en gaat er geen kostbare tijd verloren tijdens uw consult. Uiteraard ga ik zeer vertrouwelijk om met uw gegevens en worden deze niet met derden besproken.Bij verhindering moet u twee dagen van te voren afbellen anders word de voor u gereserveerde tijd in rekening gebracht.Hartelijk dank voor uw medewerking, Graag tot ziens in de praktijk Alotz, Lotte vdf Verhoeven - van Nisselroy
Om een zo goed mogelijk beeld te vormen van u en uw klacht(en), vraag ik u de onderstaande vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden.