Dichiarazione sostitutiva di certificazione
(art. 46 D.P.R.28 dicembre 2000 n. 445 )
Richiesta Abbonamento Ascensori
Richiesta Abbonamento Ascensori gestiti da Sistema Amalfi S.r.l.
Modulo per residenti nel Comune di Amalfi
Si richiede abbonamento ascensori, alle condizioni indicate dalle delibere vigenti, per l'accesso a:
*
Ascensori Cimiteriali
Ascensori Santa Maria
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Inoltro domanda
Compilo la domanda per:
*
me stesso (soggetto maggiorenne)
un minore (in qualità di soggetto esercente la potestà genitoriale)
Nome del richiedente (il soggetto esercente la potestà genitoriale)
*
Nome
Cognome
Codice fiscale del richiedente
*
Data di nascita
*
-
Giorno
-
Mese
Anno
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Data
Dichiara di essere
*
Residente nel Comune di Amalfi
Indirizzo di residenza
*
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
Città
Provincia
Codice Postale
Numero di Telefono
*
-
Prefisso
Numero di Telefono
Email
*
esempio@esempio.com
Nome del fruitore dell'abbonamento
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Nome
Cognome
Codice fiscale del fruitore dell'abbonamento
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Documento d'identità del richiedente
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Documento d'identità del minore che fruirà dell'abbonamento
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Foto formato tessera
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