Registrácia na psychologické poradenstvo Chuť žiť
Psychologické poradenstvo je dôležitou súčasťou liečby a je skvelé, že chcete spraviť veľký krok k uzdraveniu :-) Po vyplnení tohto formulára sa dostanete na čakaciu listinu ako záujemca/záujemkyňa o poradenstvo. Vyplňte, prosím, údaje správne, aby sme Vás mohli čoskoro kontaktovať. Formulár vyplňte len ak máte vážny záujem.
Meno
*
Meno
Priezvisko
Email
*
Pre správnosť údajov si email 2-krát prečítaj :-)
Číslo, na ktorom Vás zastihneme
*
+421 9XX XXX XXX
Máte viac ako 18 rokov?
*
Áno, mám viac ako 18 rokov
Nie, mám menej ako 18 rokov
Vek
*
do 15 rokov vrátane
16 – 19 rokov vrátane
20 – 25 rokov vrátane
26 – 30 rokov vrátane
31 - 35 rokov vrátane
36+ rokov vrátane
Kraj, z ktorého pochádzate:
*
Bratislavský kraj
Trnavský kraj
Trenčiansky kraj
Nitriansky kraj
Žilinský kraj
Banskobystrický kraj
Prešovský kraj
Košický kraj kraj
Z akého okresu pochádzate?
*
Mám oficiálnu diagnózu na spektre porúch príjmu potravy
*
Áno, bol/a som diagnostikovaná psychiatrom
Nie, ale myslím si, že mám symptómy
Nie, trápim sa primárne s témami sebaprijatia, vzťahu k jedlu, akceptácie tela bez symptomatiky PPP
Moje dieťa bolo diagnostikované
Akú diagnózu máte?
*
Mentálna anorexia
Mentálna bulímia
Záchvatové prejedanie (Binge Eating Disorder)
Nešpecifické poruchy príjmu potravy
Ortorexia (prejavujem symptómy, bez oficiálnej diagnózy)
Bigorexia (prejavujem symptómy, bez oficiálnej diagnózy)
Iné
Navštevujete psychiatra/psychiatričku?
*
Áno
Nie
Máte v súčasnosti psychologičku/psychológa (mimo Chuť žiť)?
*
Áno
Nie
Navštevujete nutričného špecialistu/špecialistku?
*
Áno
Nie
Ako dlho sa liečite?
*
Menej ako rok
1 - 2 roky
2 - 5 rokov
5 - 10 rokov
Viac ako 10 rokov
Čo najpodrobnejšie popíšte Váš problém
*
Buďte špecifický a nehanbite sa povedať, čo Vás trápi. Budeme Vám vedieť čo najlepšie pomôcť.
Využívate nejaké ďalšie služby Chuť žiť?
*
Stacionáre
Nutričné poradenstvo
Pravidelné psychologické poradenstvo - sedenia
Terapeutickú skupinu
Liečebno-vzdelávací program
Komunitu
Pohybovo-tanečnú terapiu
Nevyužívam iné služby
Akú výšku nákladov viete podľa cenníka uhradiť, prosím?
*
Môžem pokryť plné náklady za službu (40 eur/sedenie)
Môžem pokryť časť nákladov za službu (20 eur/sedenie)
Môžem sa na nákladoch podieľať len minimálne (10 eur/sedenie)
Môžem sa na nákladoch podieľať len symbolicky až vôbec (dohodou)
Akú formu sedení preferujete?
*
Online
Osobne v Bratislave
Osobne v Michalovciach
Nezáleží
Odkiaľ ste sa o nás dozvedeli?
*
Odborník
Rodič
Kamarát
Facebook
Instagram
Google - vyhľadávanie
Odoslať
Should be Empty: