Informazioni di contatto
Si prega di compilare i seguenti dati che saranno utili al fine della prima visita. Dot.ssa Jessica Inserra
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E-mail
example@example.com
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Motivo della visita
Allergie/Intolleranze
Allergie (es. latte e uova, molluschi, frutta secca..) Intolleranze (es. intolleranza al lattosio)
Dieta vegetariana/vegana/celiaca?
Alvo regolare, stitico, diarroico? Salute intestinale?
Indicare se si soffre di patologie gastrointestinali, se si soffre di colon irritabile, dolori, meteorismo..
Attività fisica o sportiva in atto
Si si svolge uno sport, indicare quante volte a settimana e quante ore si pratica.
Attività lavorativa e orari di lavoro
Patologie attuali
Si possono inserire anche lo storico delle patologie. E' necessario portare in studio le diagnosi accertate.
Ciclo se presente regolare/irregolare/doloroso
Indicare se vi sono problematiche legate al ciclo mestruale (doloroso, ovaio policistico, irregolare..)
Operazioni chirurgiche
Pressione arteriosa
Pressione ottimale 120/80 mmHg
Stai prendendo dei farmaci e integratori, attualmente?
Yes
No
Se sì, per favore elencalo qui con particolare attenzione alla posologia
Fumo?
Si
No
Uso di alcol
Si
Occasionalmente
No
Alimenti non graditi
Al fine della compilazione della dieta
Orari e giorni preferibili per le visite
Indirizzo, città, codice postale (scrivere completo al fine di fatturazione)
Ai fini della fatturazione
Codice fiscale
Ai fini della fatturazione
Fattura?
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