Форма запису на послугу "Виклик медичної сестри додому"
Вартість послуги: 200 грн. Графік виїзду: пн-пт з 9:00 до 12:00.
Введіть дані клієнта та натисніть "Відправити"
ПІБ
*
Прізвище
Ім'я
По батькові
Вік
*
Номер телефону
*
Виберіть місто
*
Коломия
Івано-Франківськ
Ваша адреса
*
Вулиця, номер будинку, квартири
Дата виклику додому
*
-
Месяц
-
День
Год
Дата
Назва досліджень
ПІБ лікаря (якщо відомо)
Дата заповнення
-
Month
-
Day
Year
Date
Згода на обробку персональних даних
*
Надсилаючи цю форму "Виклик медичної сестри додому", надаю згоду ТОВ "Медлюкс" на обробку персональних даних.
Відправити
Should be Empty: