Aanvraag/Application Visudyne
#ID nr
For Admin Use Only
# Naam & e-mail van aanvrager en verwijzend PDT-centrum / nom & e-mail du demandeur centre PDT:
Naam/Nom
*
First Name
Last Name
Email
*
example@example.com
Verwijzend PDT-centrum/centre PDT
*
# Gegevens Patients / Données sur le Patient
Initialen v/d patiënt / Initiales du patient:
*
Patiënt referentienummer/Numéro de référence du patient:
*
Leeftijd/Âge:
*
Beroep/Profession:
Relevante oogheelkundige voorgeschiedenis/Antécédents ophthalmiques pertinents:
*
Relevante algemene voorgeschiedenis/Antécédents généraux:
*
Medicatie/Médicaments:
*
Oogheelkundige diagnose/Diagnostic ophthalmologique:
*
Huidige gecorrigeerde visus OD/OS. /Acuité visuelle corrigée OD/OG :
*
Duurtijd v/h subfoveaal vocht/Durée du liquide sous-fovéal:
*
# Fotos / Images
OCT macula OD/OS OD/OG
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
JPEG & PDF files, max. 4 files
Cancel
of
FA OD/OS: vroege (1 min) en late fase (>5 min) / Fluoangiographie phase précoce (1 min) et tardive (>5min)
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
JPEG & PDF files, max. 4 files
Cancel
of
Indien beschikbaar/ Si disponible : ICGA OD/OS OD/OG (10 min)
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
JPEG & PDF files, max. 4 files
Cancel
of
Submit
Should be Empty: