www.jenkinsobgyn.com - Spanish New Patient Form

Página de Firma del Paciente
Nombre de Paciente*

First NameLast Name
Numero de Cuenta #*
Responsabilidad Financiera
He recibido, leído y entendido la Póliza Financiera del Paciente de T.L. Jenkins, M. D., P. A. y estoy de acuerdo en estar obligado por los términos establecidos en el mismo. También entiendo y estoy de acuerdo que T.L. Jenkins, M. D., P. A. podrá modificar los términos de vez en cuando.
Firma*

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Fecha*

MonthDayYear
Date
ombre del firmante, si no es el paciente*

First NameLast Name
Relación con el paciente*
Acuse de Recibo del Aviso de Prácticas de Privacidad
Yo, el abajo firmante reconoce haber recibido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de T.L. Jenkins, M. D., P. A.
Firma*

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Fecha*

MonthDayYear
Date
ombre del firmante, si no es el paciente*

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Relación con el paciente*
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