Questionario per le donne Incinte
In caso di almeno una risposta positiva è necessario l'approfondimento diagnostico per sospetta allergia. Il tecnico di BBM può rifiutare di svolgere il trattamento prenotato senza maggior approfondimento o la firma dello scarico responsabilità.
Nome
*
Nome
Cognome
Numero di Telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Data di Appuntamento e che tipo di Trattamento desidera fare
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In che trimestre di gravidanza è?
Soffre di una o più patologie elencati sotto
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Orticaria
Gonfiore al viso o alle labbra
Eczema
Arrossamento agli occhi o gonfiore alle palpebre
Congiuntivite
Asma
Shock Anafilattico
Rinite
Nulla di sopra indicato
Altro
E' allergica ad ammoniaca?
*
Si
No
E' allergica a qualche elemento cosmetico?
*
Si
No
Se si, a quale ?
E' allergica al colorante o decolorante per capelli?
*
Si
No
Soffre di qualche altro tipo di allergia?
*
Si
No
Se si, a quale ?
Un medico le ha mai detto che soffre di Asma Bronchiale?
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Si
No
Ha mai avuto la crisi di mancanza di respiro?
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Si
No
Il suo ginecologo ha dato il consenso di fare la tinta o trattamento dei capelli?
*
Si
No
Ha qualche altra informazione della sua gravidanza che ci riguarda?
Do il consenso di elaborazione dei miei dati personali a BBM con lo scopo informativo
*
Si
No
Data di oggi
-
Mese
-
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Con la seguente dichiaro di non aver alcuna pretesa verso il tecnico e il salone Blondie Bar Milano.
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