Huisartsenpraktijk de Joode/ Huijts
Tollenslaan 32 3702GVZeist
Gelieve dit formulier volledig in te vullen en in te leveren per mail of aan de balie aan met een kopie van uw identiteitskaart.
Met ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met:
Gegevens vorige huisarts:
Indien er nog bijzonderheden zijn die voor ons van belang zijn kunt u deze hieronder aangeven:
Geef gelijk uw toestemming voor het LSP via Volg je Zorg, hiermee kunnen de belangrijkste medische gegevens in geval van nood worden geraadpleegd.
U kunt zich ook aanmelden voor het
patiëntenportaal, dit kan ook via onze app.
Zorg4Zeist App Store IOS of Zorg4Zeist app Google play