Ficha de Inscrição Idosos

Ficha de Inscrição
Resposta Social solicitada:
ERPI (Lar)

LAPI SulLAPI NorteLAPI Madeira
SAD (Serviço de Apoio Domiciliário)

LAPI SulLAPI CentroLAPI Madeira
Centro de Dia

LAPI CentroLAPI Madeira
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE
Nome completo*
Data de Nascimento*

DiaMêsAno
Morada*
Email
Telefone*
Nacionalidade*
Nª BI/CC*
NISS*
Nº SNS*
NIF*
Razões que motivam o pedido*

Isolamento Social/FamiliarFalta de apoio familiarFamília sem condições para prestar apoioMás condições habitacionaisSem habitaçãoConflitos familiaresAbandono familiarAusência de famíliaIsolamento geográficoIncapacidade/doençaOther
BREVE CARACTERIZAÇÃO INDIVIDUAL E FAMILIAR
Tipo de Rendimento do cliente*

Centro Nacional de PensõesCaixa Geral de AposentaçõesRSIComplemento solidário para IdososOutros
Rendimento Mensal do cliente

Outros elementos da família

	Nome	Idade	Parentesco	Coabita com o cliente (sim ou não)	Tipo de rendimento	Rendimento Mensal
Indivíduo 1
Indivíduo 2
Indivíduo 3

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO E CONTACTO DAS PESSOAS PROXIMAS DO CLIENTE
Pessoa 1
Nome completo*
Data de Nascimento*

DiaMêsAno
Email*
Parentesco/ Relação*
Morada*
Telefone*
Pessoa 2
Nome completo
Data de Nascimento

DiaMêsAno
Email
Parentesco/ Relação
Morada
Telefone
REDE SOCIAL E SUPORTE
O candidato necessita de suporte para satisfazer e/ou desenvolver actividades quotidianas?*

SimNão
Identifique o suporte existente do candidato*

Diário e permanenteDiário pontualPontualInexistente
O cliente usufrui dos serviços de:

Apoio DomiciliárioCentro de DiaCentro de convívioOutro serviço
Estabelecimento que frequenta?
DEPENDÊNCIA DO CLIENTE
Grau de dependência global do cliente*

Autónomo, não necessita de apoioNecessita de pequenos apoios na vida quotidiana e no apoio à mobilidadeNecessita de apoio na higiene pessoal, tarefas de vida quotidiana e mobilidadeNecessita de muito apoio na higiene pessoal, tarefas de vida quotidiana e mobilidadeTotalmente dependente para a satisfação das necessidades básicas
Deficiência

MentalVisualMotoraAuditiva
Autorizo que os dados pessoais constantes nesta ficha de inscrição sejam processados informaticamente pela Entidade na sua base de dados.
No seguimento do artigo 5.º da Lei n.º 7/2007, de 5 de Fevereiro, pelo presente junto cópia do meu cartão do cidadão / documento equivalente, conforme acima indicado, para efeitos de conferência de identidade, dando o meu livre consentimento à ASA, para a fotocópia do mesmo.
Upload cópia documento

Cancelof
Assinatura do cliente

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Data
Assinatura do representante do cliente

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Data
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