Food Questionnaire Spanish

MDteleme Precision Health Cuestionario de Alimentos

6840 SW 40th Street, Suite 209, Miami, FL 33155

Phone : (786) 800-2430 | Fax: (305) 763-8379
Complete esto como una solicitud de servicios de MD Teleme Precision Health. Al firmar este formulario, comprende que será un paciente que pagará de forma privada con MDteleme Precision Medicine. Esto indica que pagará el servicio con efectivo, cheque o tarjeta de débito o crédito en el momento del servicio. No presentaremos reclamaciones a la compañía de seguros por ninguno de los servicios prestados de acuerdo con este acuerdo.
Nombre*
Fecha*

MesDíaAño
Fecha
Sexo*
Si es mujer, ¿está actualmente embarazada y/o amamantando?*
Edad*
Photo de ID*
Altura (cm or ft/inches)*
Peso Actual (kg or lbs)*
Peso usual (in kg or lbs)*
Usted fuma?*

NuncaSiFume, ya no fumo
¿Con qué frecuencia consume (p. ej., preparado, instantáneo, expreso) té con cafeína (p. ej., té verde, té negro, yerba mate) o otras bebidas con cafeína (p. ej., refrescos de cola, bebidas energéticas)?:*

Nunca1-2 tazas al dia3 o mas tazas al dia
Tipo de cafe

EspressoCafe Regular
1. ¿Tienes alguna alergia alimentaria? Si es así, pongala debajo.*
2. ¿Actualmente tiene algún síntoma gastrointestinal (por ejemplo, hinchazón, gases, reflujo ácido, estreñimiento)? Si es así, diga los síntomas, el momento general de los síntomas y la frecuencia de los síntomas debajo.
3. Especifique si actualmente come de acuerdo con una dieta en particular (por ejemplo, vegana, cetogénica). si es aplicable.
4. ¿Hay algún alimento que actualmente no come o evita comer? (Diga los alimentos que evita comer en relación con las preferencias alimentarias o las intolerancias alimentarias o las alergias alimentarias).
5. Si toma suplementos (vitaminas/hierbas), indique los nombres y la dosis de cada uno (si los conoce).
6. ¿Qué tipos de aceite usa con más frecuencia en casa para cocinar (para freír, hornear o hacer aderezos y adobos) Marque los que correspondan:
Aceite*

Aceite de Aguacateaceite de palmaAceite CanolaAceite de CacahueteAceite de CocoAceite de GirasolAceite de MaizAceite de CártamoAceite de linazaAceiete de sésamoAceite vegetalAceiete de MargarinaMantequillaAceite de oliva aceite de oliva virgen extraAceite de oliva (Puro o Regular)Otro
¿Con qué frecuencia come alimentos que se preparan fuera de su hogar (es decir, comida para llevar, restaurantes, entrega de comidas):
Desayuno

Nunca1-2 veces a la semana3 o mas veces a la semana
Almuerzo

Nunca1-2 veces a la semana3 o mas veces a la semana
Cena

Nunca1-2 veces a la semana3 o mas veces a la semana
Nivel actual de actividad física
Describa su actividad física en el trabajo o la escuela:*

Muy Ligero (Sentado frente a la computadora la mayor parte del día, o sentado en un escritorio)Liviano (Trabajo industrial liviano, trabajo de ventas o de oficina que incluye algún movimiento leve)Moderado (Limpieza, personal de cocina, atención de enfermería a pacientes o entrega de correo a pie) o en bicicleta)Pesado (Trabajo industrial pesado, trabajos de construcción o agricultura)
Describa su nivel de actividad física en el tiempo libre:*

Muy ligero(casi ninguna actividad en absoluto caminar ligero. ciclismo o jardinería. no extenuante aproximadamente una vez a la semana)Lijera (p. ej., caminar a paso ligero, andar en bicicleta (incluido el trabajo) de 3 a 5 veces por semana)Activo (p. ej., caminata intensa, ciclismo o deportes 3 5 veces por semana)Muy Activo (Actividades extenuantes varias veces a la semana).
¿Cuál es la hora típica a la que te despiertas?*

Hora Minutos

AM/PM Option
¿Cuál es la hora típica a la que te acuestas?*

Hora Minutos

AM/PM Option
¿Con qué frecuencia te despiertas por la noche o te interrumpen el sueño?*

Menos que una vez a la semanaUna vez a la semana2-3 veces por semana4-6 veces por semana todas las nochesNunca
Objetivos de salud y bienestar
¿Cuáles son sus principales objetivos de nutrición y/o salud (p. ej., aumentar los niveles de energía, perder peso, incorporar más alimentos de origen vegetal, etc.)

Mejorar la NutricionBajar de PesoAumentar los Niveles de EnergiaOtro
Los siguientes son nuestros paneles de salud, deporte, fertilidad y vegetales. Cada uno de estos paneles consta de 70 marcadores genéticos y brinda información útil para el control del peso, recomendaciones de nutrientes, salud cardíaca, intolerancias alimentarias, hábitos alimenticios y actividad física. Además, estos paneles brindan información genética adicional para la salud y el bienestar que se enfoca en áreas como la inflamación y la capacidad antioxidante, el sueño y la sensibilidad al alcohol.
Informacion Importante

Este programa de planificación de comidas tiene únicamente fines informativos y no pretende ser utilizado como consejo médico, ni para tratar, diagnosticar o curar ninguna condición médica o enfermedad. Está diseñado solo para fines generales de salud y bienestar y no es específico para clientes que requieren un plan de atención de nutrición específico basado en una determinada enfermedad o condición. El plan de comidas no está diseñado, destinado ni es apropiado para reemplazar el juicio clínico independiente o la relación que tiene con su profesional de la salud, ni para abordar ninguna condición médica. Los clientes con condiciones médicas no deben cambiar o suspender sus medicamentos o atención médica sin consultar primero con su profesional de la salud.
Por favor note que nuestra prueba analiza el ADN en busca de variantes genéticas que afecten su respuesta a los alimentos y bebidas que consume. La prueba NO predice ni diagnostica ninguna enfermedad o condición de salud. Por favor recuerde ver sus resultados con su dorctor primaria y tener una cita de seguiminetos con ellos. Con la información de los resultados de su prueba, su dietista podrá brindarle consejos dietéticos adaptados a su perfil genético individual.
Responsabilidad de pago por los servicios a recibir

Yo entiendo que:
- En el caso de que esté cubierto por uno de los planes de seguro
  el plan de salud bajo el cual estoy cubierto incluye beneficios para algunos o todos los servicios proporcionados por la Clínica.
- A pesar de lo anterior, no deseo que la Clínica presente un reclamo a la compañía por los servicios que me brinda la Clínica.
- Hasta el momento en que pueda informar a la Clínica por escrito, elijo pagar todos los servicios que recibo de la Clínica en su MDteleMe | Tarifas con descuento de MdTeleme Precision Medicine.
- Al elegir a pagar yo mismo los servicios, cualquier pago que haga a la Clínica no se acreditará para satisfacer cualquier deducible al que pueda estar sujeto en virtud de mi plan de seguro médico con la Compañía, a menos que se permita lo contrario según los términos de mi plan médico.
- He leído este formulario de elección de autopago por servicios y he tenido la oportunidad de hacer cualquier pregunta que pueda haber tenido sobre el formulario.
- Todas las preguntas que pude haber tenido sobre este formulario han sido respondidas a mi entera satisfacción.
- He elegido libremente pagar los servicios por mi cuenta después de haber preguntado a la Clínica sobre las opciones de pago después de haber considerado cuidadosamente esas opciones.
- Firma del paciente o de la parte responsable si el paciente es menor de edad o no puede firmar por sí mismo.
Horario de Servicio*

Entiendo que circunstancias inusuales a veces requerirán que se cambien las horas de oficina sin previo aviso. Entiendo que el mensaje telefónico pregrabado me hará saber cuándo volver a llamar para solicitudes de rutina y qué hacer en caso de una necesidad médica urgente (una que no requiere tratamiento de emergencia). Entiendo que debo llamar al 911 en el evento de una emergencia médica o proceder a la sala de emergencias más cercana para recibir tratamiento.
FORMULARIOS DEL PACIENTE*

Entiendo que una visita al consultorio puede ser necesaria si solicito que el proveedor complete ciertos formas para mí También puede haber una tarifa nominal, pagadera por adelantado, para completar estos formularios. Entiendo estos Las solicitudes pueden demorar hasta 14 días para su procesamiento.
CERTIFICACIÓN DE CUIDADOS MÉDICOS*

Con mi firma debajo, yo certifico que me encuento en la Oficina / Consulta virtual (MDteleme) de Rosabel M. Bencomo M.D P.A (RMB) para recibir servicio médico.
Firma: Este consentimiento es válido por los próximos 4 días (96 horas), a partir de la fecha de su firma. *

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