You can always press Enter⏎ to continue
Ласкаво просимо 
Ласкаво просимо 
Доброго дня, Фундація ‘Польський центр міжнародної допомоги’ (PCPM) реалізує проекти гуманітарної допомоги, розвитку та надання медичної допомоги по всьому світу, зберігаючи основні принципи гуманізму, неупередженості, нейтралітету та незалежності. Якщо ви з України, проживаєте в Любліні (або його околицях) і прибули до Польщі після 24 лютого, вас запрошують взяти участь у наступному оцінюванні, яке включає питання, пов’язані з вашою родиною та умовами проживання у Польщі. Вони допоможуть Фундації PCPM зрозуміти ваші потреби. Заповнюючи та надсилаючи цю форму, ви даєте свою згоду Польському центру міжнародної допомоги (PCPM) на проведення оцінки вразливості. Перш ніж заповнювати цю анкету, будь ласка, переконайтеся, що ви є головою родини або його/її чоловіком/дружиною. Голова родини - це член сім'ї, який керує ресурсами та розподілом доходів сім'ї. Переконайтеся, що вам виповнилося 18 років. Заповнюючи анкету, ви даєте згоду на участь в оцінюванні, яке проводить PCPM. Очікується, що опитування займе близько 15 хвилин вашого часу. Конфіденційність опитування є надзвичайно важливою для PCPM. Фундація PCPM забезпечить конфіденційність наданої вами інформації.
36Questions
RVA
Language
  • English (US)
  • 1
    You can only fill this form once, so make sure the data you are entering is correct. Filling this form does not mean that you will receive cash assistance. Your participation is voluntary, if you choose not to participate in the survey, it will not affect your relationship with PCPM, other non-governmental organizations or the United Nations, or your ability to get services from them or anybody else. Please feel free not to answer the questions you do not want to answer. The information that you provide is private – PCPM will not share your names with anyone and the information that you provide will be stored securely by PCPM. Are you willing to participate in this assessment which will take around 15 minutes?
    Press
    Enter
  • 2
    Do you declare that the information you are providing in this assessment is true and you undertake to provide documentary evidence, if required?
    Press
    Enter
  • 3
    Are you the head of household or his/her spouse? 
    Press
    Enter
  • 4
    Did you arrive to Poland after the 24th of February?
    Press
    Enter
  • 5
    Did any of your direct family member arrive to Poland after the 24th of February
    Press
    Enter
  • 6
    Please Specify
    Press
    Enter
  • 7
    Have you already received financial support from the UNHCR?
    Press
    Enter
  • 8
    Have you benefited from a cash programme after the 24th of February?
    Press
    Enter
  • 9
    What is your family's primary source of income?
    Press
    Enter
  • 10
    Type of Employment
    Press
    Enter
  • 11
    In the last 30 days, how many family members were working in return for pay or profit?
    Press
    Enter
  • 12
    перед виїздом з України / before leaving Ukraine
    Press
    Enter
  • 13
    Будь ласка, впишіть ваше повне ім'я як в офіційних документах / Please enter your full name as written in your official documents
    Press
    Enter
  • 14
    Gender
    Press
    Enter
  • 15
    Date Of Birth
    /
    Pick a Date
    Press
    Enter
  • 16
    Please enter a valid Phone Number
    Press
    Enter
  • 17
    Будь ласка, впишіть дійсну електронну адресу / Please enter your valid email address
    Press
    Enter
  • 18
    Nationality
    Press
    Enter
  • 19
    Have you been living in Ukraine since 31 of December 2021 or earlier?
    Press
    Enter
  • 20
    Are you living in Lublin voivodeship?
    Press
    Enter
  • 21
    Please name the town or village
    Press
    Enter
  • 22
    Marital status
    Press
    Enter
  • 23
    Будь ласка, введіть кількість членів родини, які знаходяться з вами у Польщі, включаючи вас. На приклад, якщо ви тут з вашою донькою і двома синами ви маєте вписати 4. На реєстрацію ви маєте з'явитися з усіма членами родини. / Please enter the number of the family you are with in Poland including you. eg. if you are here with your daughter and 2 sons so you should enter 4. On your appointment you should come to the center with all your family members.
    Press
    Enter
  • 24
    Відношення може бути: Дружина, Чоловік, Син, Донька, Мати, Батько, Теща/Свекруха, Пасинок/падчериця ітд. Ви можете додати членів родини натискаючи 'save and add row'. Не забудьте зберегти останнього члена родини. / The relation can be: Wife, Husband, Son, Daughter, Father, Mother, Father/Mother in Law, Step son, Step Daughter. You can add all your family members by clicking save and add row
    Press
    Enter
  • 25
    If there are children in School age, do all of them attend school?
    Press
    Enter
  • 26
    What is the reason for not attending school?
    Press
    Enter
  • 27
    Do you suffer from any of the below?
    Press
    Enter
  • 28
    Level of difficulty
    НИЗЬКИЙ
    СЕРЕДНІЙ
    ВИСОКИЙ
    ДУЖЕ ВИСОКИЙ
    НИЗЬКИЙ
    СЕРЕДНІЙ
    ВИСОКИЙ
    ДУЖЕ ВИСОКИЙ
    Press
    Enter
  • 29
    Is any of your direct family members living with you in Poland suffering from any of the below:
    Press
    Enter
  • 30
    Please specify the relation to this person
    Press
    Enter
  • 31
    Can you describe his status
    НИЗЬКИЙ
    СЕРЕДНІЙ
    ВИСОКИЙ
    ДУЖЕ ВИСОКИЙ
    НИЗЬКИЙ
    СЕРЕДНІЙ
    ВИСОКИЙ
    ДУЖЕ ВИСОКИЙ
    Press
    Enter
  • 32
    Do you have any other protection/Specific need
    Press
    Enter
  • 33
    Please specify
    Press
    Enter
  • 34
    Будь ласка, додайте всі доходи родини від усіх членів родини та джерел / Please sum all the incomes coming from different household’s members and sources
    Press
    Enter
  • 35
    How would you describe your relationship with the homeowner?
    Press
    Enter
  • 36
    If bad, specify the reason why
    Press
    Enter
  • 37
    Press
    Enter
  • Should be Empty:
LUBLIN_PCPM_UNHCR_MPCA
[Edit]
Question Label
1 of 37See AllGo Back
close