Registro para la atención

Importante:

Toda la información que usted brinde será tratada respetando su derecho a la confidencialidad. Sin embargo existen potenciales riesgos que son distintos a los que se tienen en las sesiones presenciales.

Indicación: dedíquese un tiempo para contestar las siguientes preguntas. El formulario deberá ser llenado un día antes de tu sesión.

Nombre completo*

NombresApellidos

Edad*

Fecha de nacimiento*

Fecha

Estado familiar*

Nivel académico*

Ocupación*

Número de teléfono*

Código de áreaNúmero de teléfono

Motivo de solicitude de atención*

RELACIONES: Nombres Completos, edad, vinculo y Valoración de la relación (1 = malas, 5= buenas, 10 = muy buenas)*

Ejemplo: Carmen Aguilar / 36 años / compañera de vida / 7 Ejemplo: Miguel Davila / 64 años / Padre / 5

Intereses*

Identifique actividades que le resulten placenteras realizar:

Necesidades y temores: Si priorizará una lista de necesidades a suplir o cumplir para sentirse pleno o plena ¿Cuáles serían?*

Si priorizara una lista de temores ¿Cuáles serían?*

Creencias que tiene sobre usted: Describa su forma de sentirse en las últimas dos semanas:*

Valores más importantes para usted:*

Valores que cree que está perdiendo y le gustaría conservar:*

Descríbase así mismo: *

Características de su forma de ser más positivas:*

Características que no le satisfacen de usted:*

Sobre lo que le gustaría cambiar de usted:*

¿Cómo le gustaría ser y sentirse?*