J-186: NEW - RBT Professional Supervision Scheme - Registration (New First Time Applicants Only)
This form is for first time set up, full year or first quarter payment applicant only. For annual renewal, please contact AHK at info@autism.hk 本表只供首次登記 RBT專業督導服務申請人，如為舊人年度績會，請與香港自閉症聯盟 info@autism.hk 聯系 Enquiry: (852) 819-170-15 / Whatsapp (852) 554-224-54 / CN (86) 147-1491-1454 / info@autism.hk /
A 計劃 (RBT專業督導) 全年接受申請
RBT專業督導 - 每年網上專業督導不多於12小時 (英/粵/普通話) BACB規定RBT服務督導每月最少佔該月ABA服務時數的 5%，及每月不少於2次督導次數，例如11月份ABA服務時數=20小時，則該月份督導總時數為1小時，該月份共2次督導，每次督導時數為半小時。
B 計劃 (RBT臨床實操 + 專業督導) 暫停接受申請 (更新日期05/03/2023)
臨床實操安排RBT面對面為自閉譜系/SEN兒童實體培訓 - (需視實際招募兒童，及疫情管制措施而定) 每年安排不少於15小時的面對面實體培訓；逢星期六周末下午進行 面對面臨床實操地點：尖沙咀海防道35-37號海利行11樓 (ICan-B Asia Ltd) 提供符合美國BACB 委員會的 RBT持續督導要求 並無特別要求預防疫苗打針。
中文名字 (必需要與身分證相同)
*
舉例：陳大文
English Name (Same as Hong Kong Identity Card)
*
英文姓氏 Surname
英文名字 Given Name
Email 電郵
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example@example.com
聯絡電話
*
聯絡地址
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經常居住地區
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香港
澳門
內地
台灣
Other
主要從事ABA服務地區
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香港
澳門
內地
台灣
Other
香港/澳門/內地/台灣身分證號碼
*
上載：香港/澳門/內地身分證號碼 - 正面
*
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上載：香港/澳門/內地身分證號碼 - 背面
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學歷
*
高中
大學本科 / 學士
碩士
博士
Other
大學本科專業 (例如：心理學、師範、社工....)
職業
*
工作機構名稱 (如適用)
工作機構/個人ABA服務對象的主要殘疾類別 (可選多項)
*
自閉譜系
ADHD
學習障礙
智力障礙
一般性 (非殘疾)
暫時未定
Other
工作機構/個人ABA服務對象的主要年齡人士 (可選多項)
*
兒童 (0-10)
青少年 (11-18)
成人 (18歲以上
暫時未定
Other
每月平均從事ABA服務時數
*
0 至 10小時
10 至 20小時
20 小時以上
暫時未能確定
其他
除了個別網上RBT Supervision 外，是否需要其他類別ABA支援服務(可選多項)
ABA訓練需要/計劃方案評核
定期網上/面對面 ABA直接訓練督導 (有服務對象)
ABA個案諮詢及支援服務
機構員工ABA專業培訓
暫時不需要
Other
BACB ID No.
*
RBT Certification No.
*
Date of RBT Examination Passed
*
Date if receiving BACB confirmation email of RBT Exam result
是否已通過RBT資歷認証考試
*
是
否 (修讀中-只適美國及加拿大人士)
Other
如已通過請上传BACB批核通過RBT考試電郵
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of
是否 香港自閉症聯盟RBT-1至6期課程學員
*
是
否
香港自閉症聯盟RBT課程學員
*
RBT-1 (6-9/2020)
RBT-2 (11/2020-3/2021)
RBT-3 (5-8/2021)
RBT-4 (9-12/2021)
RBT-5 (3-6/2022)
RBT-6 (7-9/2022)．
非聯盟課程學員
預計開始RBT Supervision 日期
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-
月
-
日期
年
具體開始日期稍後可以協商
RBT Supervision 使用主要語言
*
粵語
普通話
英語
其他資料
付款途徑 (中國銀行, 012-566-0002734-6 Autism Hong Kong)
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網上銀行/銀行柜員機轉帳
中國銀行(HK) 港幣銀行現金存款機 Cash Deposit Machine
中國銀行(HK) 港幣存支票機 (Cheque Deposit Machine)
中國銀行(HK) 柜員機 ETC 轉帳
銀行FPS轉帳 012-566-0002734-6 Autism Hong Kong
繳費金額
例如：20900
繳費日期
-
日期
-
月
年
Date Picker Icon
選擇A計劃種類 (1/2023) 包括一次續期勝任能力評核
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A計劃：全年一次過繳費 HK$20,900 (聯盟RBT課程學員)
A計劃：全年一次過繳費 HK$23,000 (非聯盟RBT課程學員)
選擇B計劃種類 (1/2023) 包括一次續期勝任能力評核 暫停接受申請 (3/2023)
B計劃：全年一次過繳費 HK$22,400 (聯盟RBT課程學員)
B計劃：全年一次過繳費 HK$24,500 (非聯盟RBT課程學員)
My Products (Rates applicable in Jan 2023)
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( X )
(A1) A計劃 : RBT Supervision - Full Year (HKD$20,900)
聯盟RBT課程學員
$
Free
HKD
(A1) A計劃 : RBT Supervision - Full Year (HKD$23,000)
非聯盟RBT課程學員
$
Free
HKD
(B1) B計劃: RBT Supervision - Full Year (暫停接受申請)
聯盟RBT課程學員 暫停接受申請 (3/2023)
$
Free
HKD
(B2) B計劃: RBT Supervision - Full Year (暫停接受申請)
非聯盟RBT課程學員 (暫停接受申請 3/2023)
$
Free
HKD
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