Société de la Petite Enfance de l'École Entre-lacs
1213 Debeck Rd, Penticton, BC, V2A 3Z1 / 250-809-2510 pomme.soleil.ps@gmail.com / soleil.lune.sc@gmail.com
Nom et prénom de l'enfant (Child's first and last name)
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Date de naissance (D/M/A) (Date of birth) (D/M/Y)
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Day
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Month
Year
Date
Nom #1 d'un parent ou tuteur/tutrice (Parent or guardian's name)
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Ordre d'appel (1 ou 2) (Calling order)
Adresse #1
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Tél cellulaire #1 (cell phone)
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Tél maison (Home)
Tél travail (Work)
Courriel (Email) #1
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example@example.com
Nom d'un parent #2 ou tuteur/tutrice (Parent or guardian's name)
*
Ordre d'appel (1 ou 2) (Calling order)
Adresse
Écrire si l'enfant a deux adresses. (Please write down if the child has two addresses).
Tél cellulaire #2 (cell phone)
*
Tél maison (Home)
Tél travail (Work)
Courriel (Email)
*
example@example.com
L'enfant demeure avec (The child lives with. )
Commentaires (Comments)
Autres enfants dans la famille (Other children in the family)
Nom 1 (Name)
Date de naissance 1 (Birth Date)
-
Day
-
Month
Year
Date
Nom 2 (Name)
Date de naissance 2 (Birth Date)
-
Day
-
Month
Year
Date
Nom 3 (Name)
Date de naissance 3 (Birth Date)
-
Day
-
Month
Year
Date
Langues parlées (Languages spoken)
Vous identifiez-vous comme Premières Nations? (Do you self identify as First Nations?)
Numéro de carte maladie (Care card number)
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Nom du médecin (Doctor's name)
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Tél du médecin (Doctor's Phone Number)
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Nom du dentiste (Dentist’s name)
Tél du dentiste (Dentist's Phone Number)
Vaccinations à jour? (immunizations up to date)
*
OUI
NON
Allergies
*
un autre formulaire devra être rempli (another form will need to be filled out)
Bracelet MédicAlert
*
un autre formulaire devra être rempli (another form will need to be filled out)
Médicaments (Medication)
*
un autre formulaire devra être rempli (another form will need to be filled out)
Diète spéciale ou restriction alimentaire (Specific diet or dietary restriction)
*
un autre formulaire devra être rempli (another form will need to be filled out)
Maladies, diagnostiques ou conditions particulières de votre enfant: précisez s.v.p. (Child's illnesses, diagnosis, or conditions: please specify)
*
un autre formulaire devra être rempli (another form will need to be filled out)
En cas d'urgence, après les parents, svp contactez (personne local) In case of emergency, after the parents, please contact (someone local)
Nom urgence #1 (Name)
*
Tél urgence #1 Cellulaire (Cell)
*
Please enter a valid phone number.
Tél 1 Maison (Home)
Please enter a valid phone number.
Nom urgence #2 (Name)
Tél urgence #2 Cellulaire (Cell)
Please enter a valid phone number.
Tél 2 Maison (Home)
Please enter a valid phone number.
Les seules personnes (autres que déjà mentionnées) autorisées à retirer mon enfant sont The only people allowed (other than previously named) to pick my child up are
Autres #1 (Name)
Tél autres #1 Cellulaire (Cell)
Please enter a valid phone number.
Tél 1 Maison (Home)
Please enter a valid phone number.
Nom autres #2 (Name)
Tél autres #2 Cellulaire (Cell)
Please enter a valid phone number.
Tél autres #2 maison (Home)
Please enter a valid phone number.
Les personnes suivantes n'ont aucun droit d'accès à mon enfant (vous devrez fournir une photo : The following people are not permitted access to my child (you will have to provide a picture).
Signature du parent ou tuteur/trice (Signature of parent or guardian)
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Date
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Day
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Month
Year
Date
Soumettre (Submit)
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