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Demande de rendez-vous - infiltration
**Si vous avez déjà laissé un message téléphonique, merci de ne pas faire une demande en ligne.
13
Questions
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1
Nom
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Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
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2
Carte d'assurance-maladie (RAMQ)
*
Ce champ est obligatoire.
AAAA99999999
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3
Êtes-vous un :
*
Ce champ est obligatoire.
Nouveau patient
Patient connu
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4
Avez-vous une référence de votre médecin ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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5
Veuillez joindre votre requête.
*
Ce champ est obligatoire.
Vous serez contacté selon l'ordre de la liste d'attente du Cabinet.
Glissez-déposez des fichiers ici
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Taille de fichier max.
: 10.6MB
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6
Contactez votre médecin pour nous faire parvenir la demande par fax au 1-855 277 3563. Vous serez contacté pour votre rendez-vous selon la liste d'attente des infiltrations.
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7
Numéro de téléphone
*
Ce champ est obligatoire.
À partir du mois de janvier 2025, les rendez-vous pourront être donnés par SMS et courriel.
CELLULAIRE
MAISON
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8
Email
*
Ce champ est obligatoire.
À partir du mois de janvier 2025, les rendez-vous pourront être donnés par SMS et courriel.
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9
Email pour confirmation de réception de votre demande
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10
Par quel médecin voulez-vous être infiltré ?
*
Ce champ est obligatoire.
Dr Guillaume Michaud
Dr Michael Carbery (fait seulement genou IA et hanche IA dorénavant)
Dre Marie-Lou Rodrigue-Vinet
Dre Marie-Thérèse Groarke
Un des 4 médecins
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11
Site(s) à infiltrer
*
Ce champ est obligatoire.
Maximum de deux par jour
Épaule gauche
Épaule droite
Coude gauche
Coude droit
Poignet/main/doigt gauche
Poignet/main/doigt droit
Hanche gauche
Hanche droite
Genou gauche
Genou droit
Cheville/pied/orteil gauche
Cheville/pied/orteil droit
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12
Veuillez indiquer toute autre information que vous désirez nous transmettre :
**Dr Michaud est absent jusqu'à la mi-février 2024.**
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13
Je ne peux me permettre de payer une infiltration sous échographie, quelles options s'offrent à moi ?
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