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Demande de rendez-vous - infiltration
**Si vous avez déjà laissé un message téléphonique, merci de ne pas faire une demande en ligne.
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Questions
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Nom
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Prénom
Nom de famille
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2
Carte d'assurance-maladie (RAMQ)
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Ce champ est obligatoire.
AAAA99999999
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3
Êtes-vous un :
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Ce champ est obligatoire.
Nouveau patient
Patient connu
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4
Avez-vous une référence de votre médecin ?
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Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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5
Veuillez joindre votre requête.
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Ce champ est obligatoire.
Vous serez contacté selon l'ordre de la liste d'attente du Cabinet.
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6
Contactez votre médecin pour nous faire parvenir la demande par fax au 1-855 277 3563. Vous serez contacté pour votre rendez-vous selon la liste d'attente des infiltrations.
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7
Numéro de téléphone
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Ce champ est obligatoire.
CELLULAIRE
MAISON
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8
Email
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9
Par quel médecin voulez-vous être infiltré ?
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Ce champ est obligatoire.
Dr Guillaume Michaud
Dr Michael Carbery (fait seulement genoux, épaules et hanche IA)
Dre Marie-Lou Rodrigue-Vinet
Dre Marie-Thérèse Groarke
Premier médecin disponible
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10
Site(s) à infiltrer
*
Ce champ est obligatoire.
Maximum de deux par jour
Épaule gauche
Épaule droite
Coude gauche
Coude droit
Poignet/main/doigt gauche
Poignet/main/doigt droit
Hanche gauche
Hanche droite
Genou gauche
Genou droit
Cheville/pied/orteil gauche
Cheville/pied/orteil droit
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11
Veuillez indiquer toute autre information que vous désirez nous transmettre :
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