Dia Mundial del Donante

1

Nombre y Apellido completo como figura en el DNI

Nombre

Apellido

2

Número de teléfono* Campo requerido.

Código de área

Número de teléfono

3

Email* Campo requerido.

ejemplo@ejemplo.com

4

Numero de Documento* Campo requerido.

5

Fecha de Nacimiento* Campo requerido.

Fecha

6

En que horario te queda mas comodo Donar?

9-10

10-11

11-12

12-13

7

Ya donaste sangre antes?* Campo requerido.

SÍNO

8

Estas inscripto/a como Donante de Médula Osea?

SÍNO

9

Necesitas certificado para el trabajo?* Campo requerido.

SÍNO