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Demande de rendez-vous - consultation / suivi / suivi après un examen réalisé
**Si vous avez déjà laissé un message téléphonique, merci de ne pas faire une demande en ligne. Merci pour votre collaboration.**
13
Questions
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1
Nom
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Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
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2
RAMQ
*
Ce champ est obligatoire.
Merci de saisir un numéro de carte d'assurance-maladie valide. EXPP99999999
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3
Êtes vous un :
*
Ce champ est obligatoire.
Nouveau patient
Patient connu (problématique connue de moins de 2 ans ou pour un suivi de prothèse (PTG, PUG, PTH, PTE)
Patient connu (nouvelle problématique ou problématique connue depuis plus de 2 ans)
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4
Avez-vous la requête en main ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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5
Veuillez joindre votre requête.
*
Ce champ est obligatoire.
Vous serez contacté selon l'ordre de la liste d'attente du Cabinet.
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.
: 10.6MB
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6
Contactez votre médecin de famille pour nous faire parvenir la demande par fax au 1-855 277 3563. Veuillez noter que nous ne pouvons vous donner le délai d'attente pour être vu par l'orthopédiste, vous serez appelé selon l'ordre de la liste d'attente.
Merci de votre compréhension.
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7
Numéro de téléphone
*
Ce champ est obligatoire.
À partir du mois de janvier 2025, les rendez-vous pourront être donnés par SMS et courriel.
CELLULAIRE
MAISON
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8
Email
*
Ce champ est obligatoire.
À partir du mois de janvier 2025, les rendez-vous pourront être donnés par SMS et courriel.
exemple@exemple.com
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9
Quel médecin voulez-vous rencontrer ?
*
Ce champ est obligatoire.
Dr Guillaume Michaud
Dr Michael Carbery
Un des 2 médecins (nouveaux patients seulement)
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10
Raison de consultation
*
Ce champ est obligatoire.
Épaule gauche
Épaule droite
Coude gauche
Coude droit
Poignet/main/doigt gauche
Poignet/main/doigt droit
Hanche gauche
Hanche droite
Genou gauche
Genou droit
Cheville/pied/orteil gauche
Cheville/pied/orteil droit
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11
Avez-vous fait une radiographie dans les 6 derniers mois pour cette partie du corps ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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12
À quel endroit voulez-vous faire la radiographie ?
*
Ce champ est obligatoire.
*sauf privée (R3R, etc.)
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13
Veuillez indiquer toute autre information que vous désirez nous transmettre :
**Dr Michaud est absent jusqu'à la mi-février 2024**
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