PHQ-9 Adult
Data
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Nome
*
DOB
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Paciente #
Sevocê está atualmente em um relacionamento, responda às perguntas abaixocirculando suas respostas:
*
Rows
Nunca
Raramente
As vezes
Com frequência
Freqüentemente
Com que frequência o seu parceiro machucou você fisicamente?
Com que frequência o seu parceiro insultá-lo ou falar mal de você?
Com que frequência o seu parceiro ameaçar você com dano?
Com que frequência o seu parceiro grite ou pragueje com você
Às vezes, coisas acontecem a pessoas que são incomum ou especialmenteassustadoras, horríveis ou traumáticas. Forexample: Um grave acidente de carroou incêndio, agressão / abuso físico ou sexual, desastre natural, morte de umente querido por homicídio ou suicídio ou guerra. Você já vivenciou esse tipo de evento?
*
SIM (se SIM, por favor responda às perguntas abaixo.)
NÃO
Nas últimas 2 semanas, quantas vezes você foi incomodado por algum dos seguintes problemas?
*
Rows
De jeito nenhum
Muitos dias
Mais da metade dos días
Quase todos os dias
Pouco interesse ou prazer em fazer as coisas
Sentindo-se para baixo, deprimido ou sem esperança
Problemas para adormecer ou dormir, ou dormir muito
Sentir-se cansado ou com pouca energia
Fraco apetite ou comer demais Sentir-se mal consigo mesmo - ou que você é um fracasso ou deixou a si mesmo ou sua família para baixo
Problemas para se concentrar nas coisas, como ler o jornal ou assistindo televisão
Se movendo ou falando devagar que outras pessoas possam ter notado? Ou o oposto - ficar inquieto ou inquieto porque está se movendo muito mais do que o normal
Pensamentos de que você estaria melhor morto ou de se machucar de alguma forma sofrendo
Type a question
No mês passado, você:
*
Rows
SIM
NÃO
Teve pesadelos com o (s) evento (s) ou pensou sobre o (s) evento (s) quando não queria?
Tentou muito não pensar no (s) evento (s) ou saiu do seu caminho para evitar situações que o lembrassem do (s) evento (s)?
Esteve constantemente em guarda, vigilante ou facilmente assustado?
Sentiu-se entorpecido ou separado de outras pessoas, atividades ou arredores?
Sentiu-se culpado ou incapaz de parar de se culpar ou a outros pelo (s) evento (s) ou por quaisquer problemas que o (s) evento (s) possam ter causado?
Se você assinalou quaisquer problemas, até que ponto esses problemas tornaramdifícil para você fazer seu trabalho, cuidar das coisas em casa ou se dar bemcom outras pessoas?
*
De jeito nenhum
Um pouco
Muito
Extremamente
Back
Next
For Office Use Only
blanks
+
blank
+
Type a label
+
Type a label
Total/Partial Raw Score:
*
Prorate Total Raw Score (if 1-2 items are unanswered)
*
Provider Notes
Provider
Signature
Submit
Should be Empty: