Mät dina livsstilsvanor

MÄT DINA LIVSSTILSVANOR
Detta formulär består av 3 mätningar:

1) Balans i livet (10 frågor - max 100 p)

2) Allmän hälsa (10 frågor - max 100 p)

3) Livsstilsvanor (49 frågor - max 400 p)

Formuläret tar cirka 15 minuter att fylla i. Avsätt denna tid för att fylla i formuläret i ett svep.

Innan du startar så observera följande 3 punkter:
1. Besvara frågorna utifrån hur det varit de 3 senaste månaderna om inget annat anges.
2. Besvara frågorna genomtänkt utan att för den delen ägna varje fråga alltför lång tid.
3. Röd asterix vid en fråga anger att denna behöver besvaras för att du ska kunna gå vidare till nästa sida.
Innan dessa frågor behöver du ange dina personuppgifter och även aktivt ge ditt samtycke för lagring av personuppgifter och för villkor vid köp av hälsotjänster.

Efter ifyllt formulär erhåller du en rapport till din e-postadress.

Datum
Dagens datum*

ÅrMånadDag
Dina personuppgifter
Namn*

FörnamnEfternamn
Kön*

ManKvinnaAnnan
E-postadress*

Confirmation Emailexample@example.com
Din ålder*
Samtycke

Kost (16 frågor)

Markera vilket påstående som bäst stämmer in på dig under senaste 3 månaderna.
1. Min kosthållning utgörs av mat som bara innehåller 1 ingrediens (kött, fisk, ägg, skaldjur, smör, grönsaker, rotfrukter, frukter, bär, nötter, frön, honung, kokosolja, olivolja) *
2. Jag ser till att äta den fördelning av kolhydrater, fetter och proteiner som jag mår bäst av*
3. Jag äter mat som genomgått alltför ohälsosamtillagning med snabb upphettning (främst hård grillning och stekning)*
4. Jag äter 2 – 3 måltider per dygn, varken fler eller färre*
5. Jag äter mat som innehåller socker (även i små mängder)*
6. Jag äter mat som innehåller sötningsmedel *
7. Jag äter frukt *
8. Jag äter pasta, ris, potatis, bulgur, couscous, amaranth, bovete eller andra stärkelserika källor*
9. Jag äter bröd eller knäckebröd gjort på vete, korn, råg eller havre *
10. Jag äter kött *
11. Jag äter fisk*
12. Jag dricker mjölk eller äter fil, yoghurt, créme fraiche, keso, kesella eller andra mejeriprodukter *
13. Jag äter grönsaker*
14. Jag äter ägg*
15. Jag äter onyttigheter som glass, godis, kakor, chips och pizza*
16. Jag äter halvfabrikat och / eller färdigmat *
Summa KOST (max 144 p)

NÄRING (4 frågor)

Markera vilket påstående som bäst stämmer in på dig under senaste 3 månaderna.
17. Jag tillför regelbundet extra näring till kroppen i form av egensyrade livsmedel och / eller egenlagad inälvsmat och / eller grönadrinkar och / eller egengjord benbuljong *
18. Jag tar regelbundet de mest nödvändiga tillskotten(vitamin D, omega-3-fettsyror och magnesium) (har du uppmätta blodvärden av dessa ämnen som ligger inom normalt referensintervall och därför inte tar tillskott så markera ” Alltid regelbundet och noggrant med märke och dos”) *
19. Jag tar regelbundet fler tillskott än vitamin D, omega-3-fettsyror och magnesium med målet att optimera min näringsstatus *
20. Jag mäter regelbundet (minst 1 gång per år) mina nivåer av vitaminer, mineraler och övriga näringsämnen och anpassar märke och dos på tillskott för att eliminera brister eller icke-optimala värden som dessa mätningar visat. *
Summa NÄRING (max 30 p)

Fasta (3 frågor)

Markera vilket påstående som bäst stämmer in på dig under senaste 3 månaderna.
21. Jag hoppar medvetet över 1 måltid per dag för att erhålla hälsoeffekter av fasta (16:8-fasta)*
22. Jag fastar 24 timmar (dygnsfasta), det vill säga äter inga måltider under ett dygn*
23. Jag fastar 2 - 5 dygn i sträck, det vill säga äter inga eller enbart små måltider under dessa dygn*
Summa FASTA (max 18 p)

TRÄNING (3 frågor)

Markera vilket påstående som bäst stämmer in på dig under senaste 3 månaderna.
24. Jag tar 10 000 steg varje dag (motsvarar 6 – 7 kilometers gångsträcka)*
25. Jag ägnar mig åt styrkebefrämjandeaktiviteter minst 2 gånger per vecka under minst 20 minuter på en nivå där jag dagen efter känner i musklerna att jag har tränat dagen före (mjölksyra, stumhet, trötthet med mera)*
26. Jag ägnar mig åt konditionsbefrämjande aktiviteter minst 2 gånger per vecka under minst 20 minuter på en nivå där pulsen är förhöjd och andningen aktivare medföljd att det är obekvämt att föra ett vanligt samtal med någon bredvid*
Summa TRÄNING (max 18 p)

STRESS (KEDS) (9 frågor)

Markera vilket påstående som bäst stämmer in på dig under senaste 2 veckorna.
27. KONCENTRATIONSFÖRMÅGA: Här ber vi dig ta ställning till din förmåga att hålla tankarna samlade och koncentrera dig. Tänk igenom hur du fungerar vid olika sysslor som kräver olika grad av koncentrationsförmåga, till exempel läsning av komplicerad text, lätt tidningstext och TV-tittande.*
28. MINNE: Här ber vi dig beskriva din förmåga att komma ihåg saker. Tänk efter om du har svårt att komma ihåg namn, datum eller vardagliga ärenden.*
29. KROPPSLIG UTTRÖTTBARHET: Frågan gäller hur du har det med din fysiska ork. Känner du dig till exempel mer fysiskt trött än vanligt eftervardagliga sysslor eller någon form av kroppsansträngning? *
30. UTHÅLLIGHET: Här vill vi att du tänker efter hur din uthållighet är och om du blir lättare psykiskt trött än vanligt i olika vardagliga situationer.*
31. ÅTERHÄMTNING: Här ber vi dig beskriva hur väl och hur snabbt du återhämtar dig psykiskt och fysiskt när du har blivit uttröttad*
32. SÖMN: Här ber vi dig beskriva hur du sover. Tänk efter hur god sömnen varit och/eller om du känt dig utsövd under de senaste två veckorna. Bedömningen skall avse hur du faktiskt sovit, oavsett om du tagit sömnmedel eller ej. *
33. ÖVERKÄNSLIGHET FÖR SINNESINTRYCK: Frågan gäller om du tycker att något eller några av dina sinnen blivit mer känsliga för intryck. T.ex. ljud, ljus, dofter eller beröring.*
34. UPPLEVELSSEN AV KRAV: Här ber vi dig ta ställning till hur du reagerar på krav som du upplever ställs på dig i vardagen. Kraven kan komma från omgivningen eller dig själv.*
35. IRRITATION OCH ILSKA: Frågan gäller hur lättirriterad eller arg du känner dig inombords oavsett om du visat något utåt eller ej. Tänksärskilt efter hur lättväckt din irritation varit (”kort stubin”), i förhållande till vad som utlöst den, och på hur ofta och hur intensivt du känt dig arg eller irriterad. Om du överhuvudtaget inte kan känna några sådana känslor, skall du sätta din markering vid 0. *
Summa STRESS (KEDS) (max 54 p)

Sömn (6 frågor)

Markera vilket påstående som bäst stämmer in på dig under senaste 3 månaderna.
36. Jag lägger mig senast klockan 22.00 varje kväll*
37. Jag undviker att titta på bildskärmar (TV, mobiltelefon, läsplatta, dator) minst 2 timmar före läggdags*
38. Jag somnar inom 15 minuter efter att jag släckt lampan för att somna*
39. Jag får 7 – 9 timmars sömn per natt*
40. Jag sover natten igenom utan att vakna*
Summa SÖMN (max 36 p)

Mental hälsa (5 frågor)

Markera vilket påstående som bäst stämmer in på dig under senaste 3 månaderna.
41. Jag upplever en förmåga att kunna skapa och bibehålla balans och harmoni i min vardag*
42. Jag upplever en förmåga att skapa och bibehålla ett sunt förhållningssätt till mig själv, till mina styrkor, mina svagheter och till min omgivning*
43. Jag upplever en förmåga att kunna skapa, söka mig till och bidra till ett för mig välmåendesammanhang på min arbetsplats*
44. Jag upplever en förmåga att kunna skapa, söka mig till och bidra till ett för mig välmåendesammanhang i mitt privatliv*
45. Jag vidtar aktiva åtgärder varje månad som befrämjar min personliga utveckling och som ökar min känsla av sammanhang och harmoni i vardagen (läser böcker, går kurser, för samtal medvänner och bekanta om existentiella frågor med mera)*
Summa MENTAL HÄLSA (max 50 p)

Alkohol och tobak (4 frågor)

Markera vilket påstående som bäst stämmer in på dig under senaste 3 månaderna.
46. Jag dricker vin*
47. Jag dricker öl*
48. Jag dricker andra alkoholhaltiga drycker än öl och vin*
49 Jag röker cigaretter eller cigarrer (ej e-cigaretter)*
Summa ALKOHOL OCH TOBAK (max 50 p)

Tack för ifyllt test!

Nedan ser du din totala poängsumma med bedömningsskala. Om du vill veta närmare vad resultatet betyder så ta kontakt med en coach på PALEO-coach på Paleo Institute som går igenom dina svar och poängsumma.
340 - 400 p: Mycket hälsosamt
280 - 339 p: Hälsosamt
190 - 279 p: Varken eller
95 - 189 p: Ohälsosamt
0 - 94 p: Mycket ohälsosamt
DIN TOTALA POÄNGSUMMA (max 400 p)
Should be Empty:

MÄT DINA LIVSSTILSVANOR

Datum

Dina personuppgifter

Samtycke

BALANS I LIVET (10 frågor)

Allmän hälsa (10 frågor)

Kost (16 frågor)

NÄRING (4 frågor)

Fasta (3 frågor)

TRÄNING (3 frågor)

STRESS (KEDS) (9 frågor)

Sömn (6 frågor)

Mental hälsa (5 frågor)

Alkohol och tobak (4 frågor)

Tack för ifyllt test!