Formulaire assurance animaux de compagnie

1
Que souhaitez-vous ?
Assurance santé chien
Assurance santé chat
Assurance santé lapin, furet, rongeur
2
L'animal est-il pucé ou tatoué ?* This field is required.
OUINON
3
Votre animal a-t-il des antécédents médicaux ?Ex: une maladie chronique ou une maladie héréditaire ou congénitale.
OUINON
4
Nom de l'animal* This field is required.
5
Race de l’animal* This field is required.
Affenpinscher
Airedale Terrier
Akita Américain
Akita Inu
American Staffordshire Terrier
Ancien chien d’arrêt danois
Anglo-Français de Petite Vènerie
Ariégeois
Barbet
Barbu Tchèque
Barzoï
Basenji
Basset Artésien-Normand
Basset Bleu de Gascogne
Basset de Westphalie
Basset des Alpes
Basset Fauve de Bretagne
Basset Hound
Beagle
Beagle-Harrier
Bearded Collie
Beauceron
Bedlington Terrier
Berger Allemand
Berger Australien
Berger Belge Groenendael
Berger Belge Laekenois
Berger Belge Malinois
Berger Belge Tervueren
Berger Blanc Suisse
Berger Catalan
Berger d’Anatolie
Berger d’Asie Centrale
Berger de Bergame
Berger de Bohême
Berger de Brie
Berger de l’Atlas
Berger de Maremme et des Abruzzes
Berger de Picardie
Berger de Russie
Berger des Pyrénées
Berger des Shetland
Berger du Caucase
Berger du massif du Karst
Berger finnois de Laponie
Berger Hollandais
Berger Islandais
Berger Polonais de Plaine
Berger Polonais de Podhale
Berger Portugais
Berger Yougoslave
Bichon à poil frisé
Bichon Bolonais
Bichon Havanais
Bichon Maltais
Biewer Yorkshire
Billy
Bobtail
Boerbull
Border Collie
Border Terrier
Boston Terrier
Bouledogue Américain
Bouledogue Français
Bouvier Australien
Bouvier Bernois
Bouvier d’Appenzell
Bouvier de l’Entlebuch
Bouvier des Ardennes
Bouvier des Flandres
Boxer
Brachet Allemand
Brachet autrichien noir et feu
Brachet de Styrie à poil dur
Brachet Polonais
Brachet Tyrolien
Braque allemand à poil court
Braque allemand à poil dur
Braque d’Auvergne
Braque de Burgos
Braque de l’Ariège
Braque de Weimar
Braque du Bourbonnais
Braque Français
Braque Hongrois à poil court
Braque hongrois à poil dur
Braque Italien
Braque Saint-Germain
Bull Terrier
Bulldog Anglais
Bullmastiff
Cairn Terrier
Cane Corso
Caniche
Cao de Castro Laboreiro
Carlin
Cavalier King Charles Spaniel
Chien chinois à crête
Chien courant Finnois
Chien d’Élan Norvégien Noir
Chien de Canaan
Chien de montagne des Pyrénées
Chien de montagne portugais
Chien de Saint Hubert
Chien d’eau américain
Chien d’eau irlandais
Chien d’Eau Portugais
Chien du pharaon
Chien Finnois de Laponie
Chien Loup de Saarloos
Chien Loup Tchécoslovaque
Chien suédois de Laponie
Chihuahua
Chow Chow
Clumber-Spaniel
Cocker Américain
Cocker Anglais
Colley à poil court
Colley à poil long
Coton de Tuléar
Curly Coated Retriever
Cursinu
Dalmatien
Dandie-Dinmont-Terrier
Dobermann
Dogo Canario
Dogue Allemand
Dogue Argentin
Dogue de Bordeaux
Dogue de Majorque
Dogue du Tibet
English Toy Terrier
Epagneul Breton
Epagneul de Pont-Audemer
Epagneul Français
Epagneul Japonais
Epagneul Nain Continental
Epagneul Picard
Epagneul Tibétain
Eurasier
Field-Spaniel
Fila Brasileiro
Flat-Coated Retriever
Fox Terrier
Foxhound anglais
Golden Retriever
Grand Basset Griffon vendéen
Grand Bouvier Suisse
Greyhound
Griffon Belge
Griffon Bruxellois
Griffon Korthals
Griffon Nivernais
Hovawart
Husky Sibérien
Irish Terrier
Jack Russell Terrier
Kelpie
King Charles Spaniel
Kishu
Komondor
Labrador-Retriever
Lakeland Terrier
Landseer
Leonberger
Lhassa Apso
Malamute de l’Alaska
Mastiff
Mâtin de Naples
Norfolk Terrier
Norwich-Terrier
Parson Russell Terrier
Pékinois
Petit Brabançon
Petit Chien Lion
Pinscher
Pinscher Nain
Pitbull
Pointer Anglais
Ratonero Bodeguero Andaluz
Rhodesian-Ridgeback
Rottweiler
Saint-Bernard
Samoyède
Schnauzer
Setter Anglais
Setter Gordon
Setter Irlandais Rouge
Shar-Pei
Shiba-Inu
Shih Tzu
Smous des Pays-Bas
Spitz Allemand
Spitz Japonais
Springer Anglais
Staffordshire Bull Terrier
Sussex-Spaniel
Teckel
Terre Neuve
Terrier Ecossais
Terrier Noir Russe
Terrier Tibétain
Tosa
Welsh Corgi Cardigan
Welsh Corgi Pembroke
West Highland White Terrier
Whippet
Yorkshire Terrier
6
Race de l’animal* This field is required.
Abyssin
American Bobtail
American Curl
American Shorthair
American Wirehair
Anatoli
Angora Turc
Angora Turc
Asian
Balinais
Bengal
Bleu Russe
Bobtail américain
Bobtail des Kouriles
Bobtail japonais
Bombay
Brazilian shorthair
British longhair
British Shorthair
Brume australienne
Burmese
Burmilla
Californian rex
Californian spangled
Ceylan
Chantilly
Chartreux
Chat de gouttière
Chausie
Chinchilla
Colorpoint shorthair
Cornish Rex
Cymric
Devon Rex
Donskoy
European shorthair
Européen
Exotic
Exotic shorthair
German Rex
Havana Brown
Highland Fold
Highland Lynx
Highlander
Himalayen
Japanese Bobtail
Javanais
Khao Manee
Korat
Kurilian Bobtail
LaPerm
L’Exotic Shorthair
L’Oriental
Maine Coon
Mandarin
Manx
Mau arabe
Mau Egyptien
Minskin
Munchkin
Nebelung
Norvégien
Norvégien ou Skogkatt
Ocicat
Ojos azules
Oriental
Oriental shorthair
Persan
Peterbald
Pixie-Bob
Ragamuffin
Ragdoll
Sacré de Birmanie
Safari
Savannah
Scottish & Highland
Scottish Fold
Selkirk rex
Seregenti
Serengeti
Seychellois
Siamois
Sibérien
Singapura
Skogcatt
Skookum
Snowshoe
Sokoké
Somali
Sphynx
Thaï
Tiffany
Tonkinois
Toyger
Turc de Van
Ural rex
York chocolat
7
Quel compagnon souhaitez-vous assurer ?* This field is required.
Lapin
Furet
Cochon d'inde
Hamster
Rat
8
Race de l’animal * This field is required.
Angora Français
Argenté anglais
Argenté de Champagne
Argenté de Saint Hubert
Blanc de Hotot
Blanc de Vendée
Blanc de Vienne
Bleu de Beveren
Bleu de Vienne
Brun Marron de Lorroraine
Belier Anglais
Belier Français
Californien
Chamois de Thuringe
Chinchilla
Doré de Saxe
Fauve de Bourgogne
Feh de Marbourg
Feu Noir Bleu Havane Fef
Grand chinchila
Grand Russe
Gris Bleu de Vienne
Gris du Bourbonnais
Géant Papillon Français
Géant Blanc du Bouscat
Géant de Flandres
Havane Français
Hermine Polonais
Hermine de Lutterbach
Hollandais
Japonais
Lapin
Lapin chèvre
Lapin nain
Lièvre Belge
Lynx
Nain Angora
Nain Belier
Nain Belier Rex
Nain Renard
Nain Rex
Nain Satin
Nain de Couleur
Nain tête de lion
Noir de Vienne
Noir Bleu brun et Blanc
Normand
Néo-Zelandais
Papillon Anglais
Papillon Rhénan
Perl Feh
Petit Bélier
Petit Papillon
Renard
Rex
Rhoen
Russe
Sablé des Vosges
Satin
9
Date de naissance de l'animal* This field is required.
Date
Jour
Mois
Année
10
Sexe de l'animal
MâleFemelle
11
Date d'effet souhaitée pour votre assurance ?
Date
Jour
Mois
Année
12
Votre nom* This field is required.
Prénom
Nom de famille
13
Votre date de naissance* This field is required.
Date
Jour
Mois
Année
14
Adresse* This field is required.
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Autre
Pays
15
Telephone* This field is required.
16
Email* This field is required.
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