Inlichtingenformulier

Meer informatie vindt u in het reglement.

Bij vragen kan u contact opnemen met:

Ida Berodes (Departement Mens, Communicatie en Organisatie - Juridische, Administratieve en Financiële dienst)

Tel: 03/240.54.15

Ida.berodes@provincieantwerpen.be

Naam*

VoornaamAchternaam

Adres*

Straat en Huisnummer

Straat en Huisnummer 2e regel

Plaats

Postcode

Geboortedatum*

Telefoonnummer*

Rekeningnummer*

Formaat: BEXX XXXX XXXX XXXX

E-mail*

voorbeeld@voorbeeld.com

Nu in dienst*

JaNeen (gepensioneerd)

Dienst

Dienst van de Provincie Antwerpen waar u tewerkgesteld bent/was

Gezinssamenstelling*

Ik dien enkel kosten in voor mezelfIk dien ook kosten in voor mijn partner en/of kinderen ten laste

Overzicht gezinssamenstelling

	Naam	Voornaam	Geboortedatum
Partner
Kind, fiscaal ten laste 1
Kind, fiscaal ten laste 2
Kind, fiscaal ten laste 3
Kind, fiscaal ten laste 4
Kind, fiscaal ten laste 5
Kind, fiscaal ten laste 6
Kind, fiscaal ten laste 7
Kind, fiscaal ten laste 8
Kind, fiscaal ten laste 9
Kind, fiscaal ten laste 10

Aanslagbiljet uploaden*

Laad hier voor het afgelopen jaar uw aanslagbiljet en die van uw partner op van hetzelfde aanslagjaar waarvoor u kosten indient. Onleesbare bestanden kunnen niet verwerkt worden.

Betalingsbewijzen medische & apotheekkosten*

Laad hier uw betalingsbewijzen één voor één op. Geen meerdere bewijzen op één blad. Onleesbare bestanden kunnen niet verwerkt worden.

De door u verstrekte gegevens zullen door Provincie Antwerpen met maatschappelijke zetel Koningin Elisabethlei 22, 2018 Antwerpen worden verwerkt conform de toepasselijke wetgeving inzake privacy.

Uw gegevens zullen niet worden doorgegeven aan derden.

U heeft o.a. het recht om uw gegevens te raadplegen, te verbeteren, te wissen. Voor meer informatie en voor de uitoefening van uw rechten verwijzen wij u door naar onze website https://www.provincieantwerpen.be/over-deze-website/privacy.html waar u onze privacyverklaring kan terug vinden.