FOPANAT - Formulário Padrão de Notificação de Acidente do Trabalho

FOPANAT - Formulário Padrão de Notificação de Acidente do Trabalho

Formulário Padrão de Notificação de Acidente do Trabalho - Segurança e Medicina do Trabalho - Prefeitura Municipal de Nova Serrana/MG, conforme Portaria Municipal nº45/2022 - DOEM Edição nº 1726. Caso haja dúvidas no preenchimento desde formulário, entre em contato com o setor de Segurança e Medicina do Trabalho: (37) 3226-9068
Dados do emitente

Informe aqui o seus dados.
Nome do responsável pelo preenchimento:*

NomeNome do MeioSobrenome
E-mail*
Informe seu endereço de e-mail (exemplo@exemplo.com).
Relação com acidentado(a):
Dados do empregador

Informe os dados do empregador responsável pelo acidentado.
O acidentado possui vínculo terceirizado com o município?*

SimNão
Preencher somente se o acidentado for terceirizado

Caso o vínculo do acidentado seja terceirizado, informe os seguintes dados:
Razão Social da empresa terceirizada:
CNPJ da empresa terceirizada:
Insira com pontos (.), hífens (-) e barras (/).
Dados do acidentado (empregado)

Informe dados do colaborar ou servidor acidentado.
Nome completo:*
CPF:*
Insira sem os pontos (.) e hífens (-).
Data de nascimento:*

DiaMêsAno
Sexo:*
Estado civil:*
Cargo:*
Número de matrícula:
Insira o número de matrícula, se houver.
Vínculo:*
Área:*
Secretaria:
Setor:
Telefone de contato do acidentado:
Favor inserir um número de telefone válido.
Dados do acidente ou doença

Informe os dados sobre o acidente de trabalho ou doença ocupacional.
Data e hora do acidente:*

DiaMêsAno

Hora Minutos
Após quantas horas de trabalho?*
Informe o valor diferencial entre a hora em que o empregado iniciou suas atividades até a hora em que o acidente ocorreu. Nos casos de acidentes de trajeto que ocorreram antes de iniciar as atividades, deve-se inserir o valor 00:00.
Tipo:*
Houve afastamento?*

SimNão
Último dia trabalhado:*

DiaMêsAno
Local do acidente:*
Especificação do local de acidente:*
Especifique o local onde ocorreu o acidente (pode ser nome da rua, nome de um estabelecimento, etc.).
País onde ocorreu o acidente:*
UF onde ocorreu o acidente:*
Informe o estado onde ocorreu o acidente (MG, RJ, SP, etc.).
Município onde ocorreu o acidente:*
Logradouro onde ocorreu o acidente:*
Ex.: Rua, avenida, praça, travessia, etc.
Número do logradouro onde ocorreu o acidente:*
Caso não haja número, informe como "S/N"
CEP de onde ocorreu o acidente:*
Parte do corpo atingida:*
Informe a parte do corpo que foi atingida pelo acidente ou doença.
Lateralidade:*
Informe a lateralidade da parte atingida (ex.: Parte atingida: braço; Lateralidade: esquerda).
Agente causador:*
Informe qual fator causou o acidente ou doença.
Situação geradora do acidente ou doença:*
Informe qual foi a situação que gerou o acidente ou doença.
Houve registro policial?*

SimNão
Houve morte?*

SimNão
Se houver morte, informe a data da morte:

DiaMêsAno
Data
Observações:
Dados do atendimento médico

Nesta parte deverá constar as informações constantes do atestado médico ou do relatório médico, qual realizou o primeiro atendimento.
Data e hora do atendimento:*

DiaMêsAno

Hora Minutos
Houve internação?*

SimNão
Houve afastamento?*

SimNão
Se houve afastamento, qual a provável duração do tratamento (dias)?
Tipo de lesão:*
Informe qual foi o tipo de lesão que o médico constou no documento.
Diagnóstico provável:
Informe qual foi o diagnóstico provável que o médico constou no documento. Caso o médico não tenha formalizado tal informação, apenas escreva: "Não informado".
Número do CID*
Insira aqui o número do CID do acidente ou doença do trabalho informado pelo médico.
Data:*

DiaMêsAno
Informe a data de emissão do documento médico.
Nome do médico:*
Insira aqui o nome completo do médico responsável pelo atendimento.
CRM:*
Insira aqui o número de registro profissional do Conselho Regional de Medicina referente ao médico responsável pelo atendimento.
UF do CRM:*
Informe a sigla do estado do CRM (se é MG, SP, RJ, etc.).
Observações:
Anexe aqui relatório ou atestado médico do primeiro atendimento referente ao acidente ou doença do trabalho em questão. *

O relatório ou atestado médico devem conter no mínimo: Data e hora do atendimento; se houve afastamento e quantos dias de afastamento; natureza da lesão; CID-10; nome do paciente; nome, CRM e UF do médico responsável pelo atendimento.
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Comprovante de acidente de trajeto

Caso o tipo de acidente que esteja sendo registrado seja acidente de trajeto, deverá ser anexado comprovante da ocorrência do acidente.
Anexe aqui comprovante do acidente de trajeto referente ao acidente do trabalho em questão.

O comprovante poderá ser, por exemplo, o Boletim de Ocorrência do acidente ou documento similar.
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Dados do empregador

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Dados do acidentado (empregado)

Dados do acidente ou doença

Dados do atendimento médico

Comprovante de acidente de trajeto