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Die Innovationskasse
Willkommen auf unserem Online Wechselformular!

Mit diesem ganz einfach in nur 5 Minuten zur IKK - die Innovationskasse wechseln. Die gesamte weitere Abwicklung wird von der IKK übernommen.

Bei Fragen wende dich gerne per Mail an: info@phoenix-cs.de

Viele Grüße,

Dein Phoenix Team
Persönliche Angaben
Ich möchte zur IKK- Die Innovationskasse ab

Monat Tag Jahr
Datum
oder zum

nächst möglichen/ schnellst möglichen Zeitpunkt
Anrede

Frau Herr Divers
Vorname Nachname
Geburtsname Geburtsdatum
Geburtsort Staatsangehörigkeit
Adresse

Straße und Hausnummer

Straße und Hausnummer (zweite Zeile)

Stadt Bundesland

Postleitzahl
Familienstand

ledig geschieden Eingetragene Lebenspartnerschaft verheiratet verwittwet
E-Mail
beispiel@beispiel.de
Telefonnummer

Vorwahl Telefonnummer
Angaben zum Versicherungsschutz
ich bin

Arbeitnehmer/in Auszubildende/r Student/in Rentner/ Antragsteller Selbstständige/r Freiwillg Versicherte/r Leistungsempfänger/in von Arbeitslosengeld Sonstiges
Name des Arbeitgebers/Arbeitsagentur/Jobcenter/selbstständig als
Adresse

Straße und Hausnummer

Straße und Hausnummer (zweite Zeile)

Stadt Bundesland

Postleitzahl
beschäftigt/arbeitslos/selbstständig seit

Monat Tag Jahr
Angaben zur Vorversicherung
ich war zuletzt:

Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung familienversichert freiwillig versichert privat versichert im Ausland versichert in Deutschland noch nie gesetzlich krankenversichert
Name der Vorversicherung
weitere Angaben
ich habe

Familienangehörige und möchte sie kostenfrei mitversichern. Kinder(Angabe für die Beitragsbemessung in der Pflegeversicherung) anerkannte Leistungsansprüche gegenüber dem Versorgungsamt. ich bin von der Pflegeversicherung befreit (bitte Nachweis beifügen)
Einwilligungserklärung:

Ich bin damit einverstanden, dass die IKK- Die Innovationskasse mich schriftlich, telefonisch oder per Email betreut. Die Speicherung und Verwendung meiner persönlichen Daten zu diesem Zwecke stimme ich hiermit zu. Diese Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Die Aufklärungs-, Beratungs- und Auskunftspflichten der IKK nach §§ 13–15 SGB I bleiben unberührt.
Datenschutzhinweis:

Die Erhebung der persönlichen Daten ist auufgrund der §§206 und284 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch(SGB V) und §94 SGB Elftes Buch (SGB xI) Pflegeversicherung in Verbindung mit & 21 SGB Zehntes Buch (SGB X) zur rechtmäßigen Erfüllung unserer Aufgaben erforderlich. Der Schutz der Sozialdaten nach den Vorschriften des SGB X sowie der DSGVO (Datenschutzgrundverordnung) ist gewährleistet. Weitere Informationen erhalten Sie unter www.die-ikk.de/datenschutz.
Hiermit werde ich in Kenntnis gesetzt, dass die IKK den Vertriebspartner zu Abrechnungszwecken über eine zu Stande gekommene Mitgliedschaft informiert
VP-Nummer
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Datum

Monat Tag Jahr
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