טופס בקשה להכנה רוקחית
על מנת לייעל את קליטת פנייתך בדבר הכנה רוקחית הנך מתבקש/ת למלא את הטופס שלהלן
שם מלא של המטופל:
*
ת.ז. המטופל
*
מס' טלפון נייד:
*
בבקשה הכנס מספר טלפון תקין.
כתובת דוא"ל:
*
האם המרשם שלך הגיע לבית המרקחת?
*
כן
לא
לחץ/י להעלאת מרשם:
*
עיין בקבצים
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
האם זהו מרשם מקורי או העתק?
*
מרשם מקורי
העתק מרשם
בחר/י את צורת קבלת ההכנה
*
משלוח עד הבית (69-89₪)
איסוף עצמי מבית המרקחת
כתובת מלאה למשלוח
*
כתובת בית המרקחת: שטמפפר 24, פתח-תקווה
שעות הפעילות: ימים א', ב', ד', ה': 09:00-13:00, 16:00-19:00, ג', ו': 09:00-13:00
מעוניין/ת בקבלת לינק לתשלום?
*
בהחלט
מעדיף/ה בטלפון
יישלח אליך לינק בהקדם עם הצעת המחיר
נא להתקשר לבית המרקחת בטלפון 039304515
הערות
שליחה
Should be Empty: