Formulaire de candidature à l'EU|BIC Plein Sud Entreprises

1
Nom* Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
2
Date de naissance* Ce champ est obligatoire.
Date de naissance
Jour
Mois
Année
3
Adresse* Ce champ est obligatoire.
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
France
Veuillez sélectionner
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Autre
Pays
4
Numéro de téléphone* Ce champ est obligatoire.
Saisissez votre numéro de téléphone.
5
Email* Ce champ est obligatoire.
exemple@exemple.com
6
Situation professionnelle* Ce champ est obligatoire.
Salarié.e
Profession libérale
Chef.fe d'entreprise
Demandeur.se d'emploi
Retraité.e
Etudiant.e
Autre
Choisissez la situation professionnelle qui vous correspond.
7
Précisez* Ce champ est obligatoire.
8
Diplômes et qualifications * Ce champ est obligatoire.5 lignes maximum
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
9
Expériences professionnelles* Ce champ est obligatoire.5 lignes maximum
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
10
Avez-vous déjà créé une entreprise ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
11
De quelles compétences entrepreneuriales disposez-vous pour ce projet ?* Ce champ est obligatoire.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
12
Situation personnelleDans le cadre d'une potentielle prise en charge financière de votre accompagnement, merci de nous indiquer si vous répondez à l'un ou plusieurs des critères d'éligibilité suivants :
Femme
Moins de 30 ans
Plus de 55 ans
Demandeur d'emploi inscrit à France Travail
Bénéficiaire de Minima Sociaux
Reconnaissance RQTH
En reconversion professionnelle (démarche "Démission/Reconversion" de l'Etat)
Résidant en ZFRR, ZRR, ZMM, QPV ou Bourg Centre
Impact Score * >65
13
* L'Impact Score est une solution pensée et construite en collectif par les entrepreneurs et les réseaux d'entreprises engagés, coordonée par le Mouvement Impact France. Il permet à toute entreprise de s’évaluer, en 2h, sur son impact social et écologique à 360° et de rendre visible son niveau de progression.

Si vous souhaitez réaliser votre Impact Score.
14
Comment avez-vous connu l'EU|BIC Plein Sud Entreprises* Ce champ est obligatoire.
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Recherche web
Réseaux sociaux
Réseau partenaire
Recommandation Alumni
15
Votre projet Quelle sera l'activité de l'entreprise ? Quel produit / service développez-vous ?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Stade de l'idée
Preuve de concept réalisé
Phase de prototypage
Création de l'entreprise
Développement
Amorçage/Scaling
Quel est stade de développement de votre projet ?
Décrivez votre projet (10 lignes maximum)
16
Votre innovation* Ce champ est obligatoire.L'EU|BIC Plein Sud Entreprises a vocation à accompagner des projets innovants, de quelle manière le vôtre innove-t-il précisément ?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Technologique
Usage
Sociale
Autre nature
Nature de votre innovation.
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Produit/Service
Commercialisation
Procédé
Organisation
Objet de votre innovation.
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Adaptation
Assemblage
Incrémentale
Rupture
Intensité de votre innovation.
Quels sont les éléments de différenciation / avantages concurrentiels de votre offre ? (10 lignes maximum)
17
Votre équipe projetLa réussite d'un projet d'entreprise repose pour une grande part sur l'équipe projet, sa complémentarité, les valeurs communes.
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Seul.e
En équipe
Précisez si vous êtes seul ou en équipe
Qui d'autre compose l'équipe projet ? Précisez les compétences de chacun et leur complémentarité.
18
Votre démarche RSE ?La RSE est un choix stratégique pour les entreprises. La prise en compte des facteurs environnementaux et sociaux dans le modèle d'affaires tend à impacter favorablement la performance et la pérennité des entreprises.
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
Avez-vous envisagé ou engagé une démarche RSE ?
Impact sur l'environnement
Réponse aux enjeux sociaux
Réponse aux enjeux sociétaux
Quelles thématiques avez-vous privilégiez ?
Comment mettez-vous cette démarche RSE en pratique ?
Si vous avez réalisé votre Impact Score, quel score avez-vous obtenu ?
19
Votre marché cible * Ce champ est obligatoire.Votre innovation constitue-t-elle une réponse à une attente identifiée ? 10 lignes maximum
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
20
Vos besoins et ressources* Ce champ est obligatoire.Quels moyens matériels, humains et financiers sont nécessaires au développement de votre projet ? Quelle stratégie de financement de ces besoins avez-vous envisagé ?
Si vous avez commencé à évaluer vos besoins financiers, détaillez-les ici (10 lignes maximum)
Avec quelles ressources financières envisagez-vous de couvrir ces besoins ? (10 lignes maximum)
21
Vos démarches* Ce champ est obligatoire.Précisez les actions et démarches déjà menées dans le cadre de votre projet (10 lignes maximum)
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
22
Avez-vous besoin de locaux professionnels ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
23
Souhaiteriez-vous être hébergé au sein de l'Hôtel d'Entreprises Impact ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
24
Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier par l'EU|BIC Plein Sud Entreprises - info@pleinsudentreprises.fr - pour le suivi des demandes d'admission. L'EU|BIC Plein Sud Entreprises s'engage à ne pas communiquer ces informations. Les présentes informations seront conservées pour une durée de 3 ans ou jusqu'au 31/12/2027. Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits. Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez nous contacter via l'adresse mail info@pleinsudentreprises.fr.* Ce champ est obligatoire.
J'accepte que ces informations et données soient traitées par l'EUBIC Plein Sud Entreprises
25
Vérifions que vous êtes bien un humain.* Ce champ est obligatoire.
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