FO - Formulaire d'inscription aux FAn

Informations médicales
Personne à contacter en cas d'urgence*

NOMPrénomLien de parenté
Numéro de téléphone en cas d'urgence*
Numéro de téléphone de la personne mentionnée ci-dessus.
Nom du médecin traitant*
Numéro de téléphone du médecin traitant*
Groupe sanguin
UNIQUEMENT si celui-ci est connu
Allergies et intolérances alimentaires*
Si oui, citer le type ou le nom des aliments allergènes. Si non, indiquer NON afin de pouvoir valider le formulaire.
Allergies à certains médicaments*
Si oui, citer le type ou nom des médicaments allergènes. Si non, indiquer NON afin de pouvoir valider le formulaire.
Régime alimentaire particulier*

NonVégétarienVéganHallalKasherAutre
Autre information médicale utile à signaler
Ex: asthme, épilepsie, faiblesse musculaire, opération récente, etc.

Autorisation parentale
Tu trouveras ci-dessous le document à faire compléter et signer par tes parents
Si l'affichage ne fonctionne pas, voici le lien direct vers le document d'autorisation parentale : Autorisation parentale FAn
Je joins mon autorisation parentale complétée et signée en version PDF*

Télécharger
Ce document doit obligatoirement être complété et signé par tes parents. Cancelof

Attestation de FAn 3 (stage pratique)
Nom du·de la Responsable Qualifié·e*

NOMPrénom
Date de naissance du·de la Responsable Qualifié·e*

JourMoisan
Numéro de téléphone du·de la Responsable Qualifié·e*
Adresse e-mail du·de la Responsable Qualifié·e*
exemple@exemple.com
Breveté·e en (année)*
Indiquer l'année d'obtention du brevet du·de la Responsable Qualifié·e
Nom de l'organisme ayant délivré le brevet du·de la Responsable Qualifié·e*
Le stage pratique a été réalisé en*

CampPlaine de vacancesSéjour de vacances
Section d'animation dans laquelle le stage pratique a été réalisé*

CastorsLouveteaux et LouvettesScouts et GuidesPionnier·èresEnfants porteurs d'un handicapAutre
Lieu où s'est déroulé le stage pratique*
Nom de la ville, du village ou du lieu-dit
Unité dans laquelle s'est déroulé le stage pratique*
N° d'Unité ou nom de l'organisme si stage pratique hors fédération
Date de début du stage pratique (hors pré-camp)*

JourMoisan
Date de fin du stage pratique (hors post-camp)*

JourMoisan

Attestation sur l'honneur*

Je certifie sur l'honneur que les informations fournies dans ce formulaire sont complètes, fiables et véridiques. Je suis conscient·e qu'en cas de déclaration erronée ou mensongère, je n'obtiendrai pas mon Brevet d'Animateur·rice de Centres de Vacances (BACV).
Mentions légales*

J'accepte que mes données fournies dans ce document soient conservées et utilisées par l'asbl Scouts et Guides Pluralistes de Belgique, y compris mon Unité, à condition que la conservation et l'utilisation de mes données soient conformes aux statuts de l'association. Je suis conscient·e de mon droit d'accéder à mes données et de mon droit à demander leur modification ou suppression (en contactant donnees@sgp.be).
Participation*

Je m'engage à participer à l'entièreté du FAn et à prévenir le Service Formation en cas d'annulation.
Droit à l'image

J'accepte d'être pris·e en photo ou vidéo dans le cadre des activités de formation organisées par l'asbl Scouts et Guides Pluralistes de Belgique.J'accepte que les photos et vidéos sur lesquelles je figure soient utilisées par l'asbl Scouts et Guides Pluralistes de Belgique dans le cadre scout pour illustrer et valoriser auprès du public les activités du Mouvement pour une durée indéterminée. En aucun cas les Scouts et Guides Pluralistes ne les cèderont à un tiers pour son propre usage commercial ou publicitaire.
Tu es maintenant arrivé·e à la fin de ce formulaire d'inscription en FAn. Si tu désires changer une information, il t'est encore possible d'effectuer des modifications en cliquant sur le bouton "Retour". Si tu es satisfait·e de tes réponses, clique sur le bouton "Je soumets ma demande d'inscription" pour envoyer ton formulaire au Service Formation.
Should be Empty:

Formulaire d'inscription aux FAn

Informations médicales

Autorisation parentale

Attestation de FAn 3 (stage pratique)