Formulaire d'inscription aux FAn

Informations médicales
Personne à contacter en cas d'urgence *

NOM Prénom Lien de parenté
Numéro de téléphone en cas d'urgence *
Numéro de téléphone de la personne mentionnée ci-dessus.
Nom du médecin traitant *
Numéro de téléphone du médecin traitant *
Groupe sanguin
UNIQUEMENT si celui-ci est connu
Allergies et intolérances alimentaires *
Si oui, citer le type ou le nom des aliments allergènes. Si non, indiquer NON afin de pouvoir valider le formulaire.
Allergies à certains médicaments *
Si oui, citer le type ou nom des médicaments allergènes. Si non, indiquer NON afin de pouvoir valider le formulaire.
Régime alimentaire particulier *

Non Végétarien Végan Hallal Kasher
Autre information médicale utile à signaler
Ex: asthme, épilepsie, faiblesses musculaires, opération récente, etc.

Autorisation parentale
Tu trouveras ci-dessous le document à faire compléter et signer par tes parents
Si l'affichage ne fonctionne pas, voici le lien direct vers le document d'autorisation parentale : Autorisation parentale FAn
Je joins mon autorisation parentale complétée et signée en version PDF *

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Attestation de FAn 3 (stage pratique)
Nom du·de la Responsable Qualifié·e *

NOM Prénom
Date de naissance du·de la Responsable Qualifié·e *

Jour Mois an
Numéro de téléphone du·de la Responsable Qualifié·e *
Adresse e-mail du·de la Responsable Qualifié·e *
exemple@exemple.com
Breveté·e en (année) *
Indiquer l'année d'obtention du brevet du·de la Responsable Qualifié·e
Nom de l'organisme ayant délivré le brevet du·de la Responsable Qualifié·e *
Le stage pratique a été réalisé en *

Camp Plaine de vacances Séjour de vacances
Section d'animation dans laquelle le stage pratique a été réalisé *

Castors Louveteaux et Louvettes Scouts et Guides Pionnier·ères Enfants porteurs d'un handicap Autre
Lieu où s'est déroulé le stage pratique *
Nom de la ville, du village ou du lieu-dit
Unité dans laquelle s'est déroulé le stage pratique *
N° d'Unité ou nom de l'organisme si stage pratique hors fédération
Date de début du stage pratique (hors pré-camp) *

Jour Mois an
Date de fin du stage pratique (hors post-camp) *

Jour Mois an

Attestation sur l'honneur *

Je certifie sur l'honneur que les informations fournies dans ce formulaire sont complètes, fiables et véridiques. Je suis conscient·e qu'en cas de déclaration erronée ou mensongère, je n'obtiendrai pas mon Brevet d'Animateur·rice de Centres de Vacances (BACV).
Mentions légales *

J'accepte que mes données fournies dans ce document soient conservées et utilisées par l'asbl Scouts et Guides Pluralistes de Belgique, y compris mon Unité, à condition que la conservation et l'utilisation de mes données soient conformes aux statuts de l'association. Je suis conscient·e de mon droit d'accéder à mes données et de mon droit à demander leur modification ou suppression (en contactant donnees@sgp.be).
Droit à l'image

J'accepte d'être pris·e en photo ou vidéo dans le cadre des activités de formation organisées par l'asbl Scouts et Guides Pluralistes de Belgique. J'accepte que les photos et vidéos sur lesquelles je figure soient utilisées par l'asbl Scouts et Guides Pluralistes de Belgique dans le cadre scout pour illustrer et valoriser auprès du public les activités du Mouvement pour une durée indéterminée. En aucun cas les Scouts et Guides Pluralistes ne les cèderont à un tiers pour son propre usage commercial ou publicitaire.
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