Mana Academy P-EBT Application for Student

Solicitud de EBT Pandémico Para Estudiante Año Escolar 2022-2023

PARA APLICAR: Complete UNA SOLICITUD POR ESTUDIANTE. La solicitud debe completarse y enviarse al distrito o escuela de su hijo a más tardar en July 15, 2022. Si necesita ayuda para completar la solicitud, comuníquese con: Veronica Cruz vcruz@themanaacademy.org o 801-972-6262, Tuesday-Thursday 9:00 am -2:00 pm.

PARA SER CONSIDERADO PARA BENEFICIOS PANDÉMICOS (P-EBT)

Cada estudiante debe cumplir con las siguientes calificaciones antes de proceder a completar esta solicitud.

1) El hogar recibió la notificación del departamento de servicio de alimentos de la escuela de que el estudiante era:

Certificado directamente para comidas escolares gratuitas o a precio reducido para el año escolar 2021-2022; o
Aprobado para la elegibilidad de comidas gratuitas o a precio reducido a través de una solicitud de comidas gratuitas y a precio reducido para el año escolar 2021-2022; o
Inscrito en una escuela CEP/Provision 2 participante.

Nota importante: Que un estudiante obtenga comidas sin cargo durante este año escolar no significa que sea automáticamente elegible para los beneficios de P-EBT.

2) El estudiante está inscrito en una escuela física que participa en el Programa Nacional de Almuerzos Escolares. (Los estudiantes inscritos en escuelas en línea o virtuales NO son elegibles para los beneficios de P-EBT).

La tarifa diaria para los beneficios de P-EBT del año escolar 2021-2022 es de $ 7.10 por cada día elegible que el estudiante califique para P-EBT.

La información proporcionada por el padre o tutor será verificada por el distrito / escuela e informada a la Junta de Programas de Nutrición Infantil de la Junta de Educación del Estado de Utah. La información será revisada y compartida con el Departament of Workforce Services del estado de Utah. Si se aprueba, los beneficios de P-EBT se emitirán y enviarán por correo a través del Servicio Postal de los Estados Unidos (USPS) a la dirección registrada en el distrito / escuela o proporcionada en esta solicitud. El número de teléfono y la información de la dirección de correo electrónico en la solicitud se utilizarán para comunicarse con el padre o tutor si USPS devuelve la tarjeta P-EBT debido a una dirección no entregable.

Nombre del estudiante*

First NameMiddle NameLast Name

Identificación de la escuela delestudiante o número de almuerzo*

Este es el número de cuatro dígitos que se encuentra en Aspire. Si no sabe el número de identificación de la escuela de su estudiante, comuníquese con nuestra recepción en la elementaria Y hablé con Verónica.

Fecha de nacimiento del estudiante*

Month/Day/Year

Nombre del padre o tutor*

First NameLast Name

Número de teléfono del padre o tutor*

Please enter a valid phone number.

Dirección de correo electrónico delpadre o tutor*

example@example.com

Dirección postal del estudiante*

Dirección (Línea 1)

Dirección, Apartamento # (Línea 2)

CiudadEstado

Código Postal

Escriba o tipee las fechas (por ejemplo, el 1 de marzo de 2022 se escribiría como 3/1/2022) en que su estudiante tuvo una ausencia escolar relacionada con COVID entre el 1 de septiembre de 2021 y el 31 de mayo de 2022. No escriba ni tipee las fechas en que la escuela tenía un día festivo programado o no tenía escuela debido a un descanso programado. Las fechas en que la escuela cambió al aprendizaje en el hogar, el aprendizaje remoto o el aprendizaje virtual debido a COVID serán informadas por el distrito / escuela por separado.*

Certificación y firma del padre o tutor

Completar este formulario para los beneficios de EBT pandémicos para el año escolar 2022-2023 es voluntario.

SY 2022-2023 ADA Compliant 4/13/2022

Juro que la información escrita o escrita en la aplicación es verdadera. Entiendo que la información falsa proporcionada se considera fraude y / o perjurio.
Entiendo que si se aprueban los beneficios de P-EBT, la tarjeta se enviará por correo a la dirección proporcionada en este formulario.

Nombre impreso del padre o tutor*

Type your name here if you are a parent or guardian

Firma del padre o tutor*

Fecha*

Date

Declaración de no discriminación de SNAP: De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y las regulaciones y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA), el USDA, sus agencias, oficinas y empleados, e instituciones que participan o administran los programas del USDA tienen prohibido discriminar por motivos de raza, color, origen nacional, sexo, credo religioso, discapacidad, edad, creencias políticas o represalias o retaliaciones por actividades previas de derechos civiles en cualquier programa o actividad realizada o financiada por el USDA.

Las personas con discapacidades que requieren medios alternativos de comunicación para la información del programa (por ejemplo, Braille, letra grande, cinta de audio, lenguaje de señas estadounidense), deben comunicarse con la agencia (estatal o local) donde solicitaron los beneficios. Las personas sordas, con problemas de audición o con discapacidades del habla pueden comunicarse con el USDA a través del Servicio Federal de Relay (retransmisión) (800) 877-8339. Además, la información del programa puede estar disponible en idiomas distintos del inglés.

Para presentar una queja de discriminación del programa, complete el Formulario de Queja de Discriminación del Programa del USDA, (AD-3027) que se encuentra en línea en: “Cómo presentar una queja” en cualquier oficina del USDA, o escriba una carta dirigida al USDA y proporcione en la carta toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de queja, llame al (866) 632-9992. Envíe su formulario o carta completa al USDA al:

U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410;
Fax: (833) 256-1665 or (202) 690-7442
Email: program.intake@usda.gov.

Esta institución es un proveedor de oportunidades igualitarias. Cumple con ADA 4/13/2022

Complete el formulario escribiendo o tipeando claramente la información requerida acontinuación.