Formulaire 2 roues

1
Vous recherchez à assurer ?
Assurance moto
Assurance quad
Assurance scooter
Assurance moto de collection
Assurance trottinette électrique
Assurance vélo
2
Type de vélo ?* This field is required.
Vélo à Assistance Electrique
Vélo classique
Vélo Cargo (classique ou VAE)
3
Marque :* This field is required.
4
Valeur d'achat :* This field is required.La valeur d'achat correspond au prix du vélo incluant ses accessoires achetés en même temps.
5
Date d'achat* This field is required.
Date
Jour
Mois
Année
6
Votre vélo est d'une puissance inférieure ou égale a 250W et sa vitesse est limitée à 25 km/h ?
OUINON
7
Est-il immatriculé ?* This field is required.
OUINON
8
Est-ce que la trottinette est limitée à 25km/h ?
Oui, elle est limitée à 25km/hNon, je peux aller plus vite
9
Quel type de couverture souhaitez-vous ?
Minimum
Medium
Premium
Premium +
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Minimum
Medium
Premium
Premium +
Row 0, Colonnes 0Row 0, Colonnes 1Row 0, Colonnes 2Row 0, Colonnes 3
10
Combien de kilomètre faites vous par année ?
Moins de 5000
De 5000 à 10000
10000 à 20000
Plus de 20000
11
Usage du véhicule* This field is required.
vie privée
Vie privée + trajets travail
Vie Privée + affaires
tous déplacements
12
Lieu de parking* This field is required.
Voie publique
Garage / Box
Parking Privé
13
Votre permis de conduire et votre carte grise du véhicule* This field is required.Votre permis de conduire La carte grise du véhicule
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 88.7MB
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14
Disposez-vous de votre relevé d’information d’assurance (taux de bonus/malus à récupérer auprès de votre assureur actuel).
OUINON
15
Téléchargement de votre relevé d’information d’assurance
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
Cancelof
16
Quel est votre taux de bonus / malus
0,50
0,51
0,52
0,53
0,54
0,55
0,56
0,57
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17
Avez-vous fait l’objet d’une résiliation d’un contrat de la part d’un précédent assureur ?
OUINON
18
Pour quel motif ?* This field is required.
Non paiement de prime
Fréquence sinistres
Fausse déclaration
Autre
19
Date de résiliation* This field is required.
Date
Jour
Mois
Année
20
Nom* This field is required.
Prénom
Nom de famille
21
Adresse* This field is required.
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
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