Intake formulier

Intake formulier
Persoonlijke gegevens
Naam

VoornaamAchternaam
E-mail
voorbeeld@voorbeeld.com
Adres

Straat en Huisnummer

PostcodeStaat / Provincie

Plaats
Geboortedatum

DagMaandJaar
Wat is uw beroep?
Medische geschiedenis
Heeft u last van één of meerdere van onderstaande aandoeningen?

Andere
Voor welke aandoeningen gebruikt u medicijnen?
Noteer n.v.t. indien u geen medicijnen gebruikt
Bent u ooit geopereerd of heeft u iets gebroken? Indien ja, waaraan en wanneer?
Noteer n.v.t. indien u nooit geopereerd bent
Bent u ergens allergisch voor? Indien ja, waarvoor?
Zijn er andere belangrijke zaken in verband met uw gezondheid die van belang zijn?
Zwangerschap
Bent u op dit moment zwanger? Indien ja, hoeveel weken?
Stemmingen
Welke van onderstaande gevoelens ervaart u afgelopen periode
Uw verwachtingen voor deze massagebehandeling
Wat zijn uw verwachtingen met betrekking tot deze massage?
Heeft u eerder massages gehad? Zo ja, wat voor soort massage? Waarom en hoe vaak?
Heeft u op dit moment ergens pijn of ongemakken? Waar hebt u last van en hoe lang al?
Welke lichaamsdelen zouden tijdens de massage extra aandacht mogen krijgen?
Should be Empty: