• REGISTRO DEL BUCEADOR Y CUESTIONARIO MÉDICO

    • Información personal (adulto o tutor/a legal) 
    • Fecha de Nacimiento*
       - -
      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
    • Género*
    •  -
    •  -
    • ¿Qué actividad acuática vas a hacer?*
    • Detalles sobre buceo 
    • Buscar archivos
      Drag and drop files here
      Choose a file
      Cancelof
    • Adjunta una foto o documento de otro curso de buceo que hayas realizado
    • ¿Tienes seguro de buceo?*
    • Buscar archivos
      Drag and drop files here
      Choose a file
      Cancelof
    • Última fecha de buceo realizado
       / /
      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
    • Fecha de llegada
       / /
      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
    • Fecha de vuelta
       / /
      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
    • Equipo de Buceo (tallas. Si no las sabes, pon solo peso y altura) 
    • CUESTIONARIO MÉDICO DEL PARTICIPANTE 

    • El buceo recreativo requiere una buena salud física y mental. Hay algunas condiciones médicas que pueden ser peligrosas durante la práctica del buceo, que se enumeran a continuación. Aquellos que tienen, o están predispuestos a cualquiera de estas condiciones, deben ser evaluados por un médico. Este cuestionario de participante de Diver Medical proporciona una base para determinar si debe buscar esa evaluación. Si tiene alguna inquietud acerca de su estado físico para bucear y no está representada en este formulario, consulte con su médico antes de bucear. Si se siente enfermo, evite bucear. Si cree que puede tener una enfermedad contagiosa, protéjase a sí mismo y a los demás no participando en entrenamientos de buceo y/o actividades de buceo. Las referencias a "buceo" en este formulario abarcan tanto el buceo recreativo como la apnea. Este formulario está diseñado principalmente como un examen médico inicial para los buceadores nuevos, pero también es adecuado para los buceadores que siguen una formación continua. Por su seguridad y la de otras personas que puedan bucear con usted, responda todas las preguntas con sinceridad.

      Complete este cuestionario como requisito previo para un curso de buceo recreativo o apnea. Nota para las mujeres: si está embarazada o está intentando quedar embarazada, no bucee.

    • 1. He tenido problemas con mis pulmones o respiración, corazón o sangre*
    • 2. Tengo más de 45 años de edad.*
    • 3. Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros/una milla en 12 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), O no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12 meses.*
    • 4. He tenido problemas con mis ojos, oídos, o fosas nasales / senos paranasales.*
    • 5. He tenido una cirugía en los últimos 12 meses, O tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior.*
    • 6. He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza, o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente.*
    • 7. He tenido problemas psicológicos, me diagnosticaron una discapacidad de aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción a las drogas o el alcohol.*
    • 8.He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.*
    • 9. He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.*
    • 10. Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de los anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos). *

    • Declaración y firma del participante

      Si respondió NO a las 10 preguntas anteriores, no se requiere una evaluación médica. Lea y acepte la siguiente declaración del participante firmando y fechando.

      * Si respondió SÍ a cualquiera de las preguntas (excepto en la pregunta 2, sin tener ninguna de las condiciones detalladas en esa pregunta), lea y acepte la declaración anterior firmando y fechando y lleve este formulario (Cuestionario del participante y Formulario de evaluación del médico) a su médico para una evaluación médica. La participación en un curso de buceo requiere la evaluación y  aprobación de su médico.

    • MENOR DE EDAD Información personal del niño/a y cuestionario médico (si es el caso) 
    • Fecha de Nacimiento
       - -
      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
    • Género
    • 1. He tenido problemas con mis pulmones/respiración, corazón o sangre
    • 2. Tengo más de 45 años de edad.
    • 3. Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros/una milla en 12 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), O no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12 meses.
    • 4. He tenido problemas con mis ojos, oídos, o fosas nasales / senos paranasales.
    • 5. He tenido una cirugía en los últimos 12 meses, O tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior.
    • 6. He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza, o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente.
    • 7. He tenido problemas psicológicos (o he recibido tratamiento psicológico en los últimos 5 años), me diagnosticaron una discapacidad de aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción a las drogas o el alcohol.
    • 8.He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.
    • 9. He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.
    • 10. Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de los anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos que no sea Lariam-mefloquina).

    • * Dando estos datos, como tutor/a legal de este/a menor de edad, doy mi consentimiento a la realización de la actividad acuática.

    • DECLARACIÓN Y FIRMA DEL PARTICIPANTE 
    • Should be Empty: