REGISTRO DEL BUCEADOR Y CUESTIONARIO MÉDICO

REGISTRO DEL BUCEADOR Y CUESTIONARIO MÉDICO
- Nombre Completo
  
  Nombre/sApellido/s
- Dirección Postal
  
  Dirección Calle 1
  
  línea 2 dirección calle
  
  CiudadMunicipio/Provincia
  
  Código PostalPaís
- Fecha de Nacimiento
  
  DayMonthYear
  Fecha: Día-Mes-Año
- Género
- Número de DNI/Pasaporte/NIE
- Número de teléfono
  
  Código de paísNúmero de telefono
- Número de contacto de emergencia
  
  Código de paísNúmero de teléfono
- Correo electrónico
  example@example.com
- ¿Se está hospedando en el Hotel?
- Hotel - Número de habitación
- ¿Qué actividad acuática vas a hacer?
- ¿Cómo nos has conocido?
- Otros (Por favor especifica)
- Nivel de buceo (certificación)
- Número de inmersiones realizadas (aproximado)
- Adjuntar foto o documento del curso de buceo de mayor rango que tengas o el último realizadoCarga de archivo
  
  Cancelof
- Adjunta una foto o documento de otro curso de buceo que hayas realizado
- ¿Tienes seguro de buceo?
- Adjuntar foto o documento del seguro de buceo (donde se muestre el numero de póliza y fecha de validez)
  
  Cancelof
- Última fecha de buceo realizado
  
  DayMonthYear
  Date
- Fecha de llegada
  
  DayMonthYear
  Date
- Fecha de vuelta
  
  DayMonthYear
  Date
- Botas (talla de zapatos)
- Traje húmedo (talla)
- Regulador
- Máscara
- Chaleco (talla)
- Aletas (talla)
- Altura (cm)/ Peso (kg)
- El buceo recreativo requiere una buena salud física y mental. Hay algunas condiciones médicas que pueden ser peligrosas durante la práctica del buceo, que se enumeran a continuación. Aquellos que tienen, o están predispuestos a cualquiera de estas condiciones, deben ser evaluados por un médico. Este cuestionario de participante de Diver Medical proporciona una base para determinar si debe buscar esa evaluación. Si tiene alguna inquietud acerca de su estado físico para bucear y no está representada en este formulario, consulte con su médico antes de bucear. Si se siente enfermo, evite bucear. Si cree que puede tener una enfermedad contagiosa, protéjase a sí mismo y a los demás no participando en entrenamientos de buceo y/o actividades de buceo. Las referencias a "buceo" en este formulario abarcan tanto el buceo recreativo como la apnea. Este formulario está diseñado principalmente como un examen médico inicial para los buceadores nuevos, pero también es adecuado para los buceadores que siguen una formación continua. Por su seguridad y la de otras personas que puedan bucear con usted, responda todas las preguntas con sinceridad.
  
  Complete este cuestionario como requisito previo para un curso de buceo recreativo o apnea. Nota para las mujeres: si está embarazada o está intentando quedar embarazada, no bucee.
- 1. He tenido problemas con mis pulmones o respiración, corazón o sangre
- 2. Tengo más de 45 años de edad.
- 3. Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros/una milla en 12 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), O no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12 meses.
- 4. He tenido problemas con mis ojos, oídos, o fosas nasales / senos paranasales.
- 5. He tenido una cirugía en los últimos 12 meses, O tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior.
- 6. He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza, o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente.
- 7. He tenido problemas psicológicos, me diagnosticaron una discapacidad de aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción a las drogas o el alcohol.
- 8.He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.
- 9. He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.
- 10. Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de los anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos).
- Otros problemas de salud
- Declaración y firma del participante
  
  Si respondió NO a las 10 preguntas anteriores, no se requiere una evaluación médica. Lea y acepte la siguiente declaración del participante firmando y fechando.
  
  * Si respondió SÍ a cualquiera de las preguntas (excepto en la pregunta 2, sin tener ninguna de las condiciones detalladas en esa pregunta), lea y acepte la declaración anterior firmando y fechando y lleve este formulario (Cuestionario del participante y Formulario de evaluación del médico) a su médico para una evaluación médica. La participación en un curso de buceo requiere la evaluación y aprobación de su médico.
- Nombre Completo
  
  First NameLast Name
- Fecha de Nacimiento
  
  DayMonthYear
  Date
- Género
- Número de DNI/Pasaporte/NIE
- 1. He tenido problemas con mis pulmones/respiración, corazón o sangre
- 2. Tengo más de 45 años de edad.
- 3. Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros/una milla en 12 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), O no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12 meses.
- 4. He tenido problemas con mis ojos, oídos, o fosas nasales / senos paranasales.
- 5. He tenido una cirugía en los últimos 12 meses, O tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior.
- 6. He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza, o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente.
- 7. He tenido problemas psicológicos (o he recibido tratamiento psicológico en los últimos 5 años), me diagnosticaron una discapacidad de aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción a las drogas o el alcohol.
- 8.He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.
- 9. He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.
- 10. Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de los anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos que no sea Lariam-mefloquina).
- Otros problemas de salud
- * Dando estos datos, como tutor/a legal de este/a menor de edad, doy mi consentimiento a la realización de la actividad acuática.
- Firma
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