C2C Historial Médico
Por favor conteste las siguientes preguntas sobre el historial médico de su campista.
Nombre del campista
Nombre
Apellido
Médico de cabecera
Por favor provea información del pediatra de su hijo/a.
Nombre del médico
Teléfono del médico
Please enter a valid phone number.
Seguro de gastos médicos
Cuenta el campista con un seguro de gastos médicos?
Si
No
En caso de que sí, por favor complete lo siguiente. Si no, por favor continue a la siguiente sección.
Nombre del contratante de la póliza
Nombre
Apellido
Número de ID
Fecha de nacimiento del contratante
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Relación con el campista
Compañía de seguros
Número de póliza
Número de grupo
Historial Médico
Por favor enliste cualquier necesidad, condición, o preocupación de la que deberíamos estar enterados:
Existen algunas actividades en las que su hijo/a no pueda participar por motivos de salúd? En caso de que sí, explique:
*
¿El campista tiene asma?:
SI
No
¿El campista tiene diabetes?
Si
No
Salud mental, emocional y social
El campista ha sido diagnosticado con alguna condición mental, emocional y/o social?
Ha experimentado el campista algún tipo de cambios significativos en su familia/vida?
Restricciones alimenticias/Alergias
Por favor enliste la restricciones alimenticias y alergias que su hijo pueda presentar. De esta forma podremos proporcionar la comida adecuada en los almuerzos:
Medicamentos
Necesitará el campista consumir algún medicamento durante el campameto? Explique:
Revise y firme
Por favor revise este formulario antes de enviarlo. Al firmar a continuación, usted confirma qu ela información provista es correcta y actualizada.
Nombre del padre/madre/tutor
Nombre
Apellido
Firma del padre/madre/tutor
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