Questionnaire de remise en forme
Ose Brille et Rayonne
Nom complet
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Prénom
Nom de famille
Messenger
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Quel est ton objectif de perte de poids ?
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ex: je voudrais perdre 10kg
Quel est ta taille en cm?
*
Quel est ton poids actuel en kg?
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Grignote tu ?
*
Oui
Non
Que bois tu sur la journée
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Soda
thé
café
eau plate
eau gazeuse
jus de fruits
vin
boisson énergisante
Other
Pratiques tu une activité physique ?
*
Oui
Non
Fumes tu ?
*
Oui
Non
As tu des allergies?
*
Oui
Non
As tu des problèmes de santé ?
*
Oui
Non
As tu
*
Des problèmes de circulation sanguine
Des vergetures
De la rétention d'eau
Des varices
rien de tout ça
As-tu d'autres besoins ?
*
Améliorer la qualité de la peau
Avoir un meilleur sommeil
prendre soin de mes cheveux
prendre soin de mon visage
booster mon énergie
favoriser mon bienêtre générale
pas d'autre besoin
Other
A quel créneau préfère tu être contacté?
*
Matin
Après midi
Je veux prendre rendez-vous
Rendez-vous
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