Course Registration Form

Questionnaire de remise en forme

Ose Brille et Rayonne
Nom complet*

PrénomNom de famille
Messenger*
Quel est ton objectif de perte de poids ?*
ex: je voudrais perdre 10kg
Quel est ta taille en cm?*
Quel est ton poids actuel en kg?*
Grignote tu ?*

OuiNon
Que bois tu sur la journée*

Sodathécaféeau plateeau gazeusejus de fruitsvinboisson énergisanteOther
Pratiques tu une activité physique ?*

OuiNon
Fumes tu ?*

OuiNon
As tu des allergies?*

OuiNon
As tu des problèmes de santé ?*

OuiNon
As tu*

Des problèmes de circulation sanguineDes vergeturesDe la rétention d'eauDes varicesrien de tout ça
As-tu d'autres besoins ?*

Améliorer la qualité de la peauAvoir un meilleur sommeilprendre soin de mes cheveuxprendre soin de mon visagebooster mon énergiefavoriser mon bienêtre généralepas d'autre besoinOther
A quel créneau préfère tu être contacté?*

MatinAprès midiJe veux prendre rendez-vous
Rendez-vous
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