Angaben zum Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung für ÄrztInnen in Weiterbildung

Angaben zum Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung für ÄrztInnen in Weiterbildung

Für den Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung für ÄrztInnen in Weiterbildung benötigen wir die nachfolgenden Angaben von Ihnen:
Persönliche Daten
Name *

Vorname Nachname + ggfs. Titel
Adresse *

Straße und Hausnummer

Straße und Hausnummer (zweite Zeile)

PLZ - Stadt
Geburtsdatum *

Tag Monat Jahr
Telefonnummer (Mobilfunk oder Festnetz) *

Vorwahl Telefonnummer
E-Mail *
beispiel@beispiel.de
gewünschter Versicherungsbeginn *

Tag Monat Jahr
IBAN für SEPA-Mandat *

Angaben zur Facharztausbildung
Angestrebte Facharztausbildung *
Voraussichtliches Datum der Facharztanerkennung *

Tag Monat Jahr
Hinweis:

Bei den beiden nachfolgenden Fragestellungen geht es NICHT um Dienste/Tätigkeiten, die im Rahmen des Anstellungsverhältnisses zur ärztlichen Weiterbildung erbracht werden. Diese Tätigkeiten sind üblich und im Rahmen der Dienstlichen Deckung mitversichert.
Es geht lediglich um freiberufliche Nebentätigkeiten.
Werden im Rahmen einer freiberuflichen Nebentätigkeit ambulante Faltenunterspritzungen (ohne eigene Praxis) vorgenommen? Voraussetzung für die Mitversicherung vom Faltenunterspritzungen: Eine ordnungsgemäße Aufklärung wird gewährleistet und die Dokumentierung erfolgt mit Hilfe der Aufklärungssysteme der Firmen "proCompliance" oder "Diomed". *

Ja Nein
Werden im Rahmen einer freiberuflichen Nebentätigkeit Stations- und/oder Nachtdienste in einem Krankenhaus/einer Klinik oder psychiatrischen Einrichtung erbracht? Voraussetzung für die Mitversicherung von Station- und/oder Nachtdiensten: Mit Ausnahme von einer notärztlichen Erstversorgung werden keine operativen Eingriffe vorgenommen. Der Versicherungsnehmer ist nicht allein als Arzt (z. B. in einer Privat- oder Belegklinik) tätig und ein Facharzt befindet sich in Rufbereitschaft. *

Ja Nein
Werden im Jahr mehr als 75 kassenärztliche Bereitschaftsdienste, Not- und/oder Sonntagsdienste erbracht? *

Ja Nein

Angaben zu Vorversicherungen
Wurden gegen Sie in den letzten 5 Jahren Berufs- oder Privat-Haftpflichtansprüche erhoben, bestehen noch schwebende Schadenfälle oder wurde die Berufs- oder Privat-Haftpflichtversicherung vom Versicherer gekündigt? *

Ja Nein
Wenn ja: Bitte geben Sie uns eine genaue Beschreibung der Umstände.
Beschreiben Sie bitte: Schadenart, Schadendatum, Schadenhöhe. Ist der Schaden abgewickelt oder noch offen? Falls Kündigung seitens Versicherer, bitte den Grund für die Kündigung angeben.
Besteht oder bestand eine Berufshaftpflicht-Vorversicherung innerhalb der letzten 5 Jahre? *

Ja Nein
Sollte die Vorversicherung bereits über Mein Vorsorgemanagement abgeschlossen worden sein, können Sie die nachfolgenden Fragen mit Dummy-Angaben (z. B. "XXX") ausfüllen. Wir suchen die benötigen Angaben gerne für Sie raus.
Bei welchem Unternehmen besteht/bestand die Vorversicherung? *
z. B. HDI, Haftpflichtkasse, ...
Wie lautet die Versicherungsnummer der Vorversicherung? *
Versicherungsbeginn der Vorversicherung *

Tag Monat Jahr
Versicherungsende der Vorversicherung *

Tag Monat Jahr
Besteht oder bestand eine Privathaftpflicht-Vorversicherung innerhalb der letzten 5 Jahre? *

Ja Nein
Bei welchem Unternehmen besteht/bestand die Vorversicherung? *
z. B. HDI, Haftpflichtkasse, ...
Wie lautet die Versicherungsnummer der Vorversicherung? *
Versicherungsbeginn der Vorversicherung *

Tag Monat Jahr
Versicherungsende der Vorversicherung *

Tag Monat Jahr
Hiermit erteile ich Herrn Michael Schreiber ein Maklermandat für den Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung beim HDI mit den von mir gemachten Angaben. Der jährliche Beitrag dazu beträgt 69,02 €.

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Angaben zur Facharztausbildung

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