Angaben zum Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung für Assistenzärzte/Ärzte in Weiterbildung

Angaben zum Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung für Assistenzärzte/Ärzte in Weiterbildung

Für den Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung für ÄrztInnen in Weiterbildung benötigen wir die nachfolgenden Angaben von Ihnen:
Persönliche Daten
Name *

VornameNachname + ggfs. Titel
Adresse*

Straße und Hausnummer

Straße und Hausnummer (zweite Zeile)

PLZ - StadtBundesland

Postleitzahl
Geburtsdatum*

TagMonatJahr
Telefonnummer (Mobilfunk oder Festnetz)*

VorwahlTelefonnummer
E-Mail*
beispiel@beispiel.de
gewünschter Versicherungsbeginn*

TagMonatJahr
IBAN für SEPA-Mandat*
Familientarif in der Privathaftpflichtversicherung

Das Jungmedizinerkonzept vom HDI, welches du als Arzt in Weiterbildung abschließt, umfasst neben der Berufshaftpflicht auch den Premium Privathaftpflichttarif. Diesen erhältst du kostenfrei zur Berufshaftpflichtversicherung dazu.

Wenn du die Mitversicherung deiner Lieben wünscht, benötigen wir zusätzliche Angaben.

Voraussetzungen für die kostenfreie Mitversicherung: Ihr lebt in häuslicher Gemeinschaft.
JaNein
Name Partner/in*

VornameNachname
Geburtsdatum Partner/in*

MonatTagJahr
Beruf Partner/in
JaNein

Angaben zur Facharztausbildung
Angestrebte Facharztausbildung*
Voraussichtliches Datum der Facharztanerkennung*

TagMonatJahr
Hinweis:

Bei den beiden nachfolgenden Fragestellungen geht es NICHT um Dienste/Tätigkeiten, die im Rahmen des Anstellungsverhältnisses zur ärztlichen Weiterbildung erbracht werden. Diese Tätigkeiten sind üblich und im Rahmen der Dienstlichen Deckung mitversichert.
Es geht lediglich um freiberufliche Nebentätigkeiten.
JaNein
Werden im Rahmen einer freiberuflichen Nebentätigkeit Stations- und/oder Nachtdienste in einem Krankenhaus/einer Klinik oder psychiatrischen Einrichtung erbracht? Voraussetzung für die Mitversicherung von Station- und/oder Nachtdiensten: Mit Ausnahme von einer notärztlichen Erstversorgung werden keine operativen Eingriffe vorgenommen. Der Versicherungsnehmer ist nicht allein als Arzt (z. B. in einer Privat- oder Belegklinik) tätig und ein Facharzt befindet sich in Rufbereitschaft.*

JaNein

Angaben zu Vorversicherungen
JaNein
Wenn ja: Bitte geben Sie uns eine genaue Beschreibung der Umstände.
Beschreiben Sie bitte: Schadenart, Schadendatum, Schadenhöhe. Ist der Schaden abgewickelt oder noch offen? Falls Kündigung seitens Versicherer, bitte den Grund für die Kündigung angeben.
JaNein
Sollte die Vorversicherung bereits über Mein Vorsorgemanagement abgeschlossen worden sein, können Sie die nachfolgenden Fragen mit Dummy-Angaben (z. B. "XXX") ausfüllen. Wir suchen die benötigen Angaben gerne für Sie raus.
Bei welchem Unternehmen besteht/bestand die Vorversicherung?*
z. B. HDI, Haftpflichtkasse, ...
Wie lautet die Versicherungsnummer der Vorversicherung?*
Versicherungsbeginn der Vorversicherung*

TagMonatJahr
Versicherungsende der Vorversicherung*

TagMonatJahr
Bedingungen HDI Berufshaftpflicht für ÄrztInnen in Weiterbildung
Hiermit erteile ich Herrn Michael Schreiber ein Maklermandat für den Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung beim HDI mit den von mir gemachten Angaben. Der jährliche Beitrag dazu beträgt 69,02 €. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die "Bedingungen HDI Berufshaftpflicht für ÄrztInnen in Weiterbildung" gelesen habe und diesen zustimme.

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