DIVER REGISTRATION & MEDICAL QUESTIONNAIRE

INSCRIPTION PLONGEUR ET QUESTIONNAIRE MEDICAL
- Nom et prénom
  
  First NameLast Name
- Adresse
  
  Street Address
  
  Street Address Line 2
  
  CityState / Province
  
  Postal / Zip CodeCountry
- Date de naissance
  
  DayMonthYear
  Date
- Le genre
- Numéro d'identité/passeport
- Numéro de téléphone
  
  Area CodePhone Number
- Numéro de contact en cas d'urgence
  
  Area CodePhone Number
- E-mail
  example@example.com
- Vous séjournez à l'hôtel ?
- Hôtel - Numéro de chambre
- Quelle activité aquatique ferez-vous ?
- Comment avez-vous entendu parler de nous?
- Autre (veuillez préciser...)
- Niveau de plongée
- Nombre de plongées du plongeur (approximatif)
- Joignez une photo ou un document du cours de plongée le mieux classé que vous avez suivi ou du dernier suivi
- Joignez une photo ou un document d'un autre cours de plongée que vous avez suivi
- Avez-vous une assurance plongée ?
- Joindre une photo ou un document de l'assurance plongée (où le numéro de police et la date de validité sont indiqués)
- Date de la dernière plongée
  
  DayMonthYear
  Date
- Date d'arrivée
  
  DayMonthYear
  Date
- Date de départ
  
  DayMonthYear
  Date
- Bottes (Taille de chaussure)
- Combinaison humide (taille)
- Détendeur de plongée
- Masque de plongée
- Dispositif de compensation de flottabilité (taille)
- Bottes (taille)
- Palmes (taille)
- Poids plombs (Kg)
- Autre équipement
- La plongée sous-marine et l’apnée récréative nécessitent une bonne santé physique et mentale. Il y a quelques conditions médicales qui peuvent être dangereuses pendant la plongée, énumérées ci-dessous. Ceux qui ont ou sont prédisposés à l’une de ces condi- tions doivent être évalués par un médecin. Ce questionnaire médical pour plongeurs fournit une base pour déterminer si vous devez demander cette évaluation. Si vous avez des inquiétudes concernant votre condition physique pour la plongée qui ne sont pas re- prises sur ce formulaire, consultez votre médecin avant de plonger. Si vous vous sentez mal, évitez de plonger. Si vous pensez avoir possiblement une maladie contagieuse, protégez-vous et protégez les autres en ne participant pas à la formation et / ou aux activités de plongée. Les références à la «plongée» sur ce formulaire englobent à la fois la plongée sous-marine de loisir et l’apnée. Ce for- mulaire est principalement conçu comme une évaluation médicale initiale pour les nouveaux plongeurs, mais convient également aux plongeurs qui suivent une formation continue. Pour votre sécurité et celle des autres personnes susceptibles de plonger avec vous, répondez honnêtement à toutes les questions.
  
  Remplissez ce questionnaire préalablement à un cours de plongée sous-marine ou d’apnée. Note aux femmes: Si vous êtes enceinte ou tentez de devenir enceinte, ne plongez pas.
- 1.J’ai eu des problèmes pulmonaires/respiratoires, cardiaques, sanguins ou j’ai été diagnostiqué avec le COVID-19.
- 2. Je suis âgé de plus de 45 ans.
- 3.J’ai du mal à faire des efforts physiques modérés (par exemple, marcher 2 km en 15 minutes ou nager 200 mètres sans me reposer), ou: je n’ai pas pu participer à une activité physique normale pour des raisons de forme physique ou de santé depuis 12 mois.
- 4. J’ai eu des problèmes aux yeux, aux oreilles, aux conduites nasales ou sinus.
- 5. J’ai subi une intervention chirurgicale au cours des 12 derniers mois; ou: j’ai des problèmes chroniques liés à une intervention chirurgicale antérieure.
- 6. J’ai perdu connaissance, j’ai eu des migraines, des convulsions, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien importantou je souffre de lésions ou maladies neurologiques persistantes.
- 7. Je suis actuellement sous traitement (ou j’ai eu besoin d’un traitement au cours des cinq dernières années) pour des problèmes psychologiques, des troubles de la personnalité, des crises de panique ou une dépendance à la drogue ou à l’alcool; ou, on m’a diagnostiqué un trouble d’apprentissage.
- 8. J’ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète.
- 9. J’ai eu des problèmes d’estomac ou d’intestin, y compris une diarrhée récente.
- 10. Je prends des médicaments sur ordonnance médicale (à l’exception des contraceptifs ou des antipaludéens.
- Autres problèmes de santé
- Déclaration et signature du participant
  
  Si vous avez répondu NON pour les 10 questions ci-dessus, une évaluation médicale n’est pas requise. Veuillez lire et accepter la déclaration du participant ci-dessous en la signant et en la datant.
  
  * Si vous avez répondu OUI à l’une des questions, veuillez lire et accepter la déclaration ci-dessus en la signant et en la datant ET amenez les trois pages de ce formulaire (Questionnaire du participant et Evaluation du médecin) à votre médecin pour une évaluation médicale. La participation à un cours de plongée nécessite l’approbation de votre médecin.
- Nom et prénom
  
  NombreApellido
- Date de naissance
  
  DayMonthYear
  Date
- Le genre
- Numéro d'identité/passeport
- 1.J’ai eu des problèmes pulmonaires/respiratoires, cardiaques, sanguins ou j’ai été diagnostiqué avec le COVID-19.
- 2. Je suis âgé de plus de 45 ans.
- 3.J’ai du mal à faire des efforts physiques modérés (par exemple, marcher 2 km en 15 minutes ou nager 200 mètres sans me reposer), ou: je n’ai pas pu participer à une activité physique normale pour des raisons de forme physique ou de santé depuis 12 mois.
- 4. J’ai eu des problèmes aux yeux, aux oreilles, aux conduites nasales ou sinus.
- 5. J’ai subi une intervention chirurgicale au cours des 12 derniers mois; ou: j’ai des problèmes chroniques liés à une intervention chirurgicale antérieure.
- 6. J’ai perdu connaissance, j’ai eu des migraines, des convulsions, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien importantou je souffre de lésions ou maladies neurologiques persistantes.
- 7. Je suis actuellement sous traitement (ou j’ai eu besoin d’un traitement au cours des cinq dernières années) pour des problèmes psychologiques, des troubles de la personnalité, des crises de panique ou une dépendance à la drogue ou à l’alcool; ou, on m’a diagnostiqué un trouble d’apprentissage.
- 8. J’ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète.
- 9. J’ai eu des problèmes d’estomac ou d’intestin, y compris une diarrhée récente.
- 10. Je prends des médicaments sur ordonnance médicale (à l’exception des contraceptifs ou des antipaludéens autres que la méfloquine (Lariam).
- Autres problèmes de santé
- * En donnant ces informations, en tant que tuteur légal de ce mineur, je donne mon consentement à la réalisation de l'activité aquatique.
- Signature
- Should be Empty: