• INSCRIPTION PLONGEUR ET QUESTIONNAIRE MEDICAL

    • Informations personnelles (adulte ou tuteur légal) 
    • Date de naissance*
       - -
      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
    • Le genre*
    •  -
    •  -
    • Quelle activité aquatique ferez-vous ?*
    • Détails de plongée 
    • Joignez une photo ou un document du cours de plongée le mieux classé que vous avez suivi ou du dernier suivi
    • Joignez une photo ou un document d'un autre cours de plongée que vous avez suivi
    • Avez-vous une assurance plongée ?*
    • Joindre une photo ou un document de l'assurance plongée (où le numéro de police et la date de validité sont indiqués)
    • Date de la dernière plongée
       / /
      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
    • Date d'arrivée
       / /
      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
    • Date de départ
       / /
      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
    • Équipement de plongée (tailles) 
    • Image field 121
    • QUESTIONNAIRE MÉDICAL DU PARTICIPANT 

    • La plongée sous-marine et l’apnée récréative nécessitent une bonne santé physique et mentale. Il y a quelques conditions médicales qui peuvent être dangereuses pendant la plongée, énumérées ci-dessous. Ceux qui ont ou sont prédisposés à l’une de ces condi- tions doivent être évalués par un médecin. Ce questionnaire médical pour plongeurs fournit une base pour déterminer si vous devez demander cette évaluation. Si vous avez des inquiétudes concernant votre condition physique pour la plongée qui ne sont pas re- prises sur ce formulaire, consultez votre médecin avant de plonger. Si vous vous sentez mal, évitez de plonger. Si vous pensez avoir possiblement une maladie contagieuse, protégez-vous et protégez les autres en ne participant pas à la formation et / ou aux activités de plongée. Les références à la «plongée» sur ce formulaire englobent à la fois la plongée sous-marine de loisir et l’apnée. Ce for- mulaire est principalement conçu comme une évaluation médicale initiale pour les nouveaux plongeurs, mais convient également aux plongeurs qui suivent une formation continue. Pour votre sécurité et celle des autres personnes susceptibles de plonger avec vous, répondez honnêtement à toutes les questions.

      Remplissez ce questionnaire préalablement à un cours de plongée sous-marine ou d’apnée. Note aux femmes: Si vous êtes enceinte ou tentez de devenir enceinte, ne plongez pas.

    • 1.J’ai eu des problèmes pulmonaires/respiratoires, cardiaques, sanguins ou j’ai été diagnostiqué avec le COVID-19.*
    • 2. Je suis âgé de plus de 45 ans.*
    • 3.J’ai du mal à faire des efforts physiques modérés (par exemple, marcher 2 km en 15 minutes ou nager 200 mètres sans me reposer), ou: je n’ai pas pu participer à une activité physique normale pour des raisons de forme physique ou de santé depuis 12 mois.*
    • 4. J’ai eu des problèmes aux yeux, aux oreilles, aux conduites nasales ou sinus.*
    • 5. J’ai subi une intervention chirurgicale au cours des 12 derniers mois; ou: j’ai des problèmes chroniques liés à une intervention chirurgicale antérieure. *
    • 6. J’ai perdu connaissance, j’ai eu des migraines, des convulsions, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien importantou je souffre de lésions ou maladies neurologiques persistantes. *
    • 7. Je suis actuellement sous traitement (ou j’ai eu besoin d’un traitement au cours des cinq dernières années) pour des problèmes psychologiques, des troubles de la personnalité, des crises de panique ou une dépendance à la drogue ou à l’alcool; ou, on m’a diagnostiqué un trouble d’apprentissage.*
    • 8. J’ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète.*
    • 9. J’ai eu des problèmes d’estomac ou d’intestin, y compris une diarrhée récente.*
    • 10. Je prends des médicaments sur ordonnance médicale (à l’exception des contraceptifs ou des antipaludéens.*

    • Déclaration et signature du participant

      Si vous avez répondu NON pour les 10 questions ci-dessus, une évaluation médicale n’est pas requise. Veuillez lire et accepter la déclaration du participant ci-dessous en la signant et en la datant.

      * Si vous avez répondu OUI à l’une des questions, veuillez lire et accepter la déclaration ci-dessus en la signant et en la datant ET amenez les trois pages de ce formulaire (Questionnaire du participant et Evaluation du médecin) à votre médecin pour une évaluation médicale. La participation à un cours de plongée nécessite l’approbation de votre médecin.

    • MINEUR Informations personnelles de l'enfant et questionnaire médical (le cas échéant) 
    • Date de naissance
       - -
      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
    • Le genre
    • 1.J’ai eu des problèmes pulmonaires/respiratoires, cardiaques, sanguins ou j’ai été diagnostiqué avec le COVID-19.
    • 2. Je suis âgé de plus de 45 ans.
    • 3.J’ai du mal à faire des efforts physiques modérés (par exemple, marcher 2 km en 15 minutes ou nager 200 mètres sans me reposer), ou: je n’ai pas pu participer à une activité physique normale pour des raisons de forme physique ou de santé depuis 12 mois.
    • 4. J’ai eu des problèmes aux yeux, aux oreilles, aux conduites nasales ou sinus.
    • 5. J’ai subi une intervention chirurgicale au cours des 12 derniers mois; ou: j’ai des problèmes chroniques liés à une intervention chirurgicale antérieure.
    • 6. J’ai perdu connaissance, j’ai eu des migraines, des convulsions, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien importantou je souffre de lésions ou maladies neurologiques persistantes.
    • 7. Je suis actuellement sous traitement (ou j’ai eu besoin d’un traitement au cours des cinq dernières années) pour des problèmes psychologiques, des troubles de la personnalité, des crises de panique ou une dépendance à la drogue ou à l’alcool; ou, on m’a diagnostiqué un trouble d’apprentissage.
    • 8. J’ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète.
    • 9. J’ai eu des problèmes d’estomac ou d’intestin, y compris une diarrhée récente.
    • 10. Je prends des médicaments sur ordonnance médicale (à l’exception des contraceptifs ou des antipaludéens autres que la méfloquine (Lariam).

    • * En donnant ces informations, en tant que tuteur légal de ce mineur, je donne mon consentement à la réalisation de l'activité aquatique.

    • DÉCLARATION ET SIGNATURE DU PARTICIPANT 
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