SFACS Enrollment Form

TODAY'S DATE (Fecha)

CHILD'S DATE OF BIRTH (Fecha de nacimiento del niño)

STUDENT'S LEGAL NAME (Nombre legal del estudiante)

PREFERRED NAME (Nombre preferido)

GENDER (Género)

ADDRESS WHERE CHILD RESIDES (Direccion donde vive el estudiante)

STREET ADDRESS

Street Address Line 2

CITY, ST, ZIP

HOME PHONE NUMBER (Numero telefonico de la casa)

BEST CONTACT E-MAIL:

example@example.com

CURRENT AGE (Edad)

CURRENT GRADE (Grado escolar)

RACE (Raza)

CHILD LIVES WITH (Estudiante vivecon)

FATHER'S NAME (Nombre de el padre)

FATHER'S E-MAIL

example@example.com

FATHER'S ADDRESS (Direccion donde vive el padre)

ADDRESS

Street Address Line 2

CITY, ST, ZIP

FATHER'S CELLPHONE # (Telefono cellular de padre)

FATHER'S WORK PHONE # (Telefono del trabajo de padre)

FATHER'S OCCUPATION (Empleo)

FATHER'S EMPLOYER (Nombre del empleador)

MOTHER'S NAME (Nombre de el mama)

MOTHER'S E-MAIL

example@example.com

MOTHER'S ADDRESS (Direccion donde vive el mama)

ADDRESS

Street Address Line 2

CITY, ST, ZIP

MOTHER'S CELLPHONE # (Telefono cellular de mama)

MOTHER'S WORK PHONE # (Telefono del trabajo de mama)

FATHER'S OCCUPATION (Empleo)

FATHER'S EMPLOYER (Nombre del empleador)

REASON ENROLLMENT DESIRED AT SFACS (Razon que deseas matricular en SFACS)

DIAGNOSIS / Diagnostico (Documentation must accompany application/Incluye diagnostico escrito con la aplicacion)

DIAGNOSIS / (Diagnostico)

DOCTORE / (Medico)

DOES THE STUDENT HAVE ANY ALLERGIES? (El estudiante tiene allergias?)

Yes No

If yes, list the allergies/ ( Cual son las allergias):

DOES THE STUDENT HAVE SEIZURES? / (El estudiante tiene convulsions?)

Yes No

DOES STUDENT REQUIRE MEDICATIONS? /( El estudianterequiera medicamentos?)

Yes No

IF YES, PLEASE LIST MEDICATIONS / (Cual son las medicinas?)

PLEASE LIST ANY OTHER MEDICAL INFORMATION / Por favor lista cualquier otra información médico

NAME OF LAST TWO SCHOOLS ATTENDED / ( Nombre de los dos escuelas )

WHAT PRIVATE THERAPY DOES YOUR CHILD RECEIVE? / ¿Qué tratamiento privado recibe su hijo?

IF ON A HOME PROGRAM; WHAT METHODS ARE BEING IMPLEMENTED? i.e., Floor Time, Applied Behavior Analysis (ABA)

HOW MANY HOURS/WEEK ARE PROVIDED? / (Cuantas horas a la semana?)

HAS YOUR CHILD RECEIVED THERAPY/INSTRUCTION BASED IN APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS? (El estudiante a recibido therapia in Applied Behavior Analysis?)

Yes No

WILL YOU NEED BEFORE SCHOOL OR AFTER SCHOOL CARE SERVICES FOR YOUR CHILD?

Yes No

EYE CONTACT:

Makes spontaneous eye contact / Espontaniamente le mira a los ojos? When asked / Si le preguntas Does not make eye contact / No te mira a los ojos

APPROPRIATE SITTING:

Sits when asked to do so. For how long? / Se sienta cuando dirigido. Sits with minimal prompting / Se sienta con minima direccion Does not sit appropriately / No se sienta apropiadamente

FOLLOWING DIRECTIONS:

Follows complex directions (2 or more steps) / Sigue instrucciones complicadas (2 o mas pasos) Follows simple directions (“clap hands”, “sit down”) / Sigue instrucciones sencillas Can follow simple directions with minimal prompting / Puede seguir instrucciones sencillas con minima asistencia Does not follow any directions / No sigue instrucciones

LANGUAGE SKILLS:

Reciprocates information using sentences / (Reciproca informaccion usando frases completo) Speaks in full sentences (Habla en frases completo; numero aproximado de palabras en un frase) Speaks in phrases (Habla en frases; numero aproximado de palabras en un frase): Uses single words / (Se comunica con palabras singulares) Uses manual signs / (Se comunica con signos manuales) Does not use words or signs / (No usa palabras or signos) Is echolalic / (El estudiante repite palabras que oye como un eco)

TOILETING:

Is completely trained, toilets self / (Esta entrenado, puede usar el bano solo) Is night trained / (Esta entrenado solamente de noche) Is bowel trained only / (Esta entrenado a corregir solo) Is urine trained only /(Esta entrenado a orinar solo) Does not wear diapers but is taken to the toilet / (No usa pamper, pero tienes que llevarlo alinodoro) Wears diapers but is toileted / (Usa pamper, pero tambien usa el inodoro) Wears diapers all the time and never uses toilet / (Solamente usa pamper y nunca usa el inodoro)

DRESSING:

Can dress independently / (Se viste solo) Assists in dressing / (Se viste con ayuda) Needs to be dressed / (Necesita que lo visten) Resists dressing / (Se opene a vstirse)

EATING:

Uses all/some utensils appropriately / (Usa todos o algunos utensilos apropiadamente) Uses fingers to feed self / (Usa manos para comer) Must be fed / (Hay que darle de comer) Can drink from a straw / (Puede tomar con absorbente) Has strong food aversions and preferences / (Tiene preferencias y antipatias fuertes sobre ciertas comidas)

FINE MOTOR ACTIVITY select ALL that apply (seleccione todas las que correspondan)

Insert puzzles (Rompe cabezas) Can use crayons/pencils (Usa lapis y creyones) Strings Beads (Enlazar cuentas de collar) Plays with manipulative toys (Juega con jugetes manipulative) Put pegs in pegboard (Acomodar/pinchar objetos en una pizarra) Builds with blocks (Amontonar bloques una arriba del otro) Takes turns with peer or parent (Espera su turno con amigos y los padres)

GROSS MOTOR ACTIVITY select ALL that apply (seleccione todas las que correspondan)

Walks (Camina) Rides a bike with training wheels (puede montar bicicleta con ruedas de entrenamiento) Runs (Corre) Rides a bike without training wheels (Puede montar bicicleta sin ruedas de entrenamiento) Skips (Salta) Rollerskates (Patina) Jumps (Brinca)

List other play skills in which child engages / (Otros actividades de juego que su hijo/hija se gusta)

Have you ever observed self-stimulatory behavior(s)? (e.g. rocking, hand regard, excessive jumping, spinning, repetitive behaviors) / (Usted a observado comportanimientos para estimularse (comportanimientos repetivos, brincando, etc.)

Yes No

If yes, please describe:

Have you ever observed self-injurious behavior(s)? (e.g. biting, scratching, head banging, head hitting) / (Usted a observado comportanimientos agresivos asi mismos)

Yes No

If yes, please describe:

Have you ever observed aggressive behavior(s)? (e.g. hitting, pinching, kicking, biting) / Usted a observado comportanimientos agresivos a otras personas?

Yes No.

If yes, please describe:

Please lists your child's likes and dislikes: Likes / Cosas que le gusta :

Likes / Cosas que le gusta

Dislikes / Cosas que no le gusta

Listbelow any activities/behaviors you have observed your child to engage in independently while at home / Cuales actividades usted a observado su hijo/hija puede hacienda solo en la casa:

Does the child have a public school IEP indicating need for services for Autism Spectrum Disorder (ASD)? / Sue hijo t¿Su hijo tiene un IEP del escuela pública que indica la necesidad de servicios para el espectro autista?

Yes No

Does the child have a public school IEP reflecting eligibility for Autism Spectrum Disorder (ASD) placement? / ¿ Su hijo tiene un IEP del escuela pública que refleja la elegibilidad para el trastorno del espectro autista?

YES NO

Please attach the following items as they apply to you. At a minimum, we will require a public school IEP reflecting eligibility for Autism Spectrum Disorder (ASD) services and placement. Sirvase adjuntar los siguientes temas que se apliquen a usted. Como mínimo, se requerirá una escuela pública del IEP que refleja la elegibilidad para el trastorno del espectro autista y los servicios de colocación.

1. (a) Copy of the most recent public school IEP completed for your child documenting eligibility for ASD and any other related services if applicable.

(b) If your child presently attends private school, please submit the last IEP done by the public school your child attended reflecting the ASD diagnosis.

2. Psychological Evaluation, conducted by Public School System (if you have one)

3. Most recent ABLLS evaluation (Assessment of Basic Learning and Language Skills) (if you have one)

4. Any behavioral evaluations or behavior plans, prepared privately or by Public School System (if you have one)

5. Any Speech, Occupational, or Physical Therapy evaluations, conducted privately or by Public School System (if
you have one)

6. You may include any other information you wish such as additional private evaluations, video tape, etc

1. (a) Copia de la más reciente de las escuelas públicas de IEP para su hijo completado la documentación de elegibilidad para la CIA y otros servicios relacionados con su caso.

(b) Si su hijo actualmente asiste a la escuela privada, por favor envie el último IEP realizado por la escuela pública de su hijo asistió refleja el diagnóstico de ASD.

2. Evaluación Psicológica, realizado por Sistema de Escuelas Públicas (si tiene uno)

3. Los más recientes ABLLS evaluación (Evaluación de aprendizaje básicas y las habilidades lingüísticas) (si tiene uno)

4. Las evoluaciones de comportamiento o planes de comportamiento, preporado en privado o por el Sistema de Escuelas Públicas (si tiene uno)

5. Todo habla, ocupacional, o evaluaciones de terapia física, llevada a cabo en privado o por el Sistema de Escuelas Públicas (si tiene uno)

6. Usted puede incluir cualquier otra información que desee, como evaluaciones adicionales privadas, la cinta de vídeo, etc.

To the best of my knowledge, the above information is accurate and complete. In the event of a change of address, phone number, name, etc.; I will notify the school.

Yo confirmo que la informacion que yo e dado en esta aplicacion es correcto y completo. Si hoy cambio de direcion, telefono, nombre, etc., yo notifico a la escuela.

Parent Signature / Firma de Padre

Clear

Date / Fecha

Date

Print Name / Nombre deletreado

Please upload your child's most recent IEP that documents eligibility for ASD and other related services if applicable. *

Submission of an Application Does Not Guarantee Admission Entregar una Aplicacion no Garantiza Matrícula en la Escuela

SFACS is a tuition-free, public school. SFACS es una escuela publica, y no hay costo para matricula.

South Florida Autism Charter Schools, Inc.

LEARNING READINESS:

PLAY SKILLS:

BEHAVIORS:

ATTACHMENTS (Enviar adjunto con aplicacion):

REQUIRED DOCUMENTS:

SUGGESTED DOCUMENTS:

DOCUMENTACIÓN NECESARIA:

DOCUMENTOS DE PROPUESTAS: