Nouvelle inscription CDGH - Loisirs+Ado
Horaires et Tarifs 2022-2023
Nom
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Prénom
Nom de famille
Adresse
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Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Date de naissance
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-
Jour
-
Mois
Année
Date
Lieu de naissance
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Département de Naissance (ou pays si hors France)
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Email
*
exemple@exemple.com
Sexe
*
Veuillez sélectionner
F
M
Numéro de téléphone
*
J'autorise les responsables du CDGH à hospitaliser mon enfant en cas d'urgence à :Indiquez le nom de l'Etablissement : (Monod, HPE….)
*
Questionnaire Santé
Questionnaire Santé
*
J'ai répondu NON à toutes les question
J'ai répondu OUI à au moins une question, je prends rdv chez mon médecin au plus vite et dois fournir un certificat médical
Droit à l'utilisation de l'image
*
OUI
NON
Je bénéficie d'aides au sport
*
OUI
NON
Je bénéficie de l' ARS Pass Jeune (-60 EUR enfants nés entre le 16/09/2006 et le 31/12/2016)
*
OUI
NON
Nom et prénom de l'allocataire percevant l'allocation
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Je bénéficie du PASS SPORT (-50 EUR)
*
OUI
NON
Code Unique reçu par le ministère des Sports et des Jeux Olympiques
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Je bénéficie des Bons Temps Libres
*
OUI
NON
JE NE SAIS PAS
Montant à utiliser
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Je suis détenteur de la carte Atouts Normandie (-30 EUR)
*
OUI
NON
Numéro de Carte
Chiffre
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Code Secret
Chiffre
*
Formule
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A la carte : 70€ (10 cours)
Forfait Loisirs : 60€/mois (lundi-mercredi-samedi 11h15-12h)
Forfait Ado/Adultes : 50€/mois (vendredi soir-samedi 10h30-11h15)
Mode de paiement
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Chèque/espèces dès le premier cours (9 chèques si forfait)
Prélèvement mensuel du forfait (9 échéances - 1er plvt le 10/9) CB via HELLO ASSO
Paiement unique en CB via HELLO ASSO (licence/adhésion/cartes)
Virement (licence/adhésion/cartes)- IBAN FR 76 3000 3010 2200 0372 6564 860 - SOGEFRPP
J'ai pris note qu'aucun remboursement ne sera effectué sur les licences, adhésions et cours à l'unité. Les forfaits peuvent faire l'objet d'un remboursement suite à un arrêt de plus de 15 jours sur présentation d'un certificat médical uniquement
*
OUI
J'ai besoin d'une facture
*
OUI
NON
DateTime
Signature
*
Envoyer ma demande
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