Angaben zum Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung für ÄrztInnen in Weiterbildung

Angaben zum Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung für Medizinstudierende

Für den Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung für Medizinstudierende benötigen wir die nachfolgenden Angaben von Ihnen:
Persönliche Daten
Name *

VornameNachname + ggfs. Titel
Adresse*

Straße und Hausnummer

Straße und Hausnummer (zweite Zeile)

PLZ - StadtBundesland

Postleitzahl
Geburtsdatum*

TagMonatJahr
Datum
Telefonnummer (Mobilfunk oder Festnetz)*

VorwahlTelefonnummer
E-Mail*
beispiel@beispiel.de
gewünschter Versicherungsbeginn*

TagMonatJahr
voraussichtliches Ausbildungsende*

TagMonatJahr
Bitte geben Sie hier das voraussichtliche Ende Ihres Studium an.
IBAN für SEPA-Mandat (bitte ohne Leerstellen angeben)*

Angaben zu Vorversicherungen
Wurden gegen Sie in den letzten 5 Jahren Berufs- oder Privat-Haftpflichtansprüche erhoben, bestehen noch schwebende Schadenfälle oder wurde die Berufs- oder Privat-Haftpflichtversicherung vom Versicherer gekündigt?*

JaNein
Wenn ja: Bitte geben Sie uns eine genaue Beschreibung der Umstände.
Beschreiben Sie bitte: Schadenart, Schadendatum, Schadenhöhe. Ist der Schaden abgewickelt oder noch offen? Falls Kündigung seitens Versicherer, bitte den Grund für die Kündigung angeben.
Besteht oder bestand eine Berufshaftpflicht-Vorversicherung innerhalb der letzten 5 Jahre?*

JaNein
Sollte die Vorversicherung bereits über Mein Vorsorgemanagement abgeschlossen worden sein, können Sie die nachfolgenden Fragen mit Dummy-Angaben (z. B. "XXX") ausfüllen. Wir suchen die benötigen Angaben gerne für Sie raus.
Bei welchem Unternehmen besteht/bestand die Vorversicherung?*
z. B. HDI, Haftpflichtkasse, ...
Wie lautet die Versicherungsnummer der Vorversicherung?*
Versicherungsbeginn der Vorversicherung*

TagMonatJahr
Versicherungsende der Vorversicherung*

TagMonatJahr
Besteht oder bestand eine Privathaftpflicht-Vorversicherung innerhalb der letzten 5 Jahre?*

JaNein
Bei welchem Unternehmen besteht/bestand die Vorversicherung?*
z. B. HDI, Haftpflichtkasse, ...
Wie lautet die Versicherungsnummer der Vorversicherung?*
Versicherungsbeginn der Vorversicherung*

TagMonatJahr
Versicherungsende der Vorversicherung*

TagMonatJahr
Wenn die Privathaftpflichtversicherung bestehen bleiben soll, bitte 01.01.2099 eintragen.
Hiermit erteile ich Herrn Michael Schreiber ein Maklermandat für den Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung mit den von mir gemachten Angaben. Der jährliche Beitrag dazu beträgt 9,52 € (inkl. 19% Versicherungssteuer).

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