Angaben zum Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung für ÄrztInnen in Weiterbildung

Angaben zum Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung für Medizinstudierende

Für den Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung für Medizinstudierende benötigen wir die nachfolgenden Angaben von Ihnen:
Persönliche Daten
Name *

VornameNachname + ggfs. Titel
Adresse*

Straße und Hausnummer

Straße und Hausnummer (zweite Zeile)

PLZ - StadtBundesland

Postleitzahl
Geburtsdatum*

TagMonatJahr
Datum
Telefonnummer (Mobilfunk oder Festnetz)*

VorwahlTelefonnummer
E-Mail*
beispiel@beispiel.de
gewünschter Versicherungsbeginn*

TagMonatJahr
voraussichtliches Ausbildungsende*

TagMonatJahr
Bitte geben Sie hier das voraussichtliche Ende Ihres Studium an.
IBAN für SEPA-Mandat (bitte ohne Leerstellen angeben)*
Familientarif in der Privathaftpflichtversicherung

Das Jungmedizinerkonzept vom HDI, welches du als Medizinstudent abschließt, umfasst neben der Berufshaftpflicht auch den Premium Privathaftpflichttarif. Diesen erhältst du kostenfrei zur Berufshaftpflichtversicherung dazu.

Wenn du die Mitversicherung deiner Lieben wünscht, benötigen wir zusätzliche Angaben.

Voraussetzungen für die kostenfreie Mitversicherung: Ihr lebt in häuslicher Gemeinschaft.
Wünscht du die kostenfreie Mitversicherung deines Partners/deiner Partnerin?

JaNein
Name Partner/in

VornameNachname
Geburtsdatum Partner/in

MonatTagJahr
Beruf Partner/in
Es besteht bereits eine Privathaftpflichversicherung (auch als Bestandteil einer weitere Berufshaftpflichtversicherung mit Privathaftpflicht)

JaNein

Angaben zu Vorversicherungen
Wurden gegen Sie in den letzten 5 Jahren Berufs- oder Privat-Haftpflichtansprüche erhoben, bestehen noch schwebende Schadenfälle oder wurde die Berufs- oder Privat-Haftpflichtversicherung vom Versicherer gekündigt?*

JaNein
Wenn ja: Bitte geben Sie uns eine genaue Beschreibung der Umstände.
Beschreiben Sie bitte: Schadenart, Schadendatum, Schadenhöhe. Ist der Schaden abgewickelt oder noch offen? Falls Kündigung seitens Versicherer, bitte den Grund für die Kündigung angeben.
Besteht oder bestand eine Berufshaftpflicht-Vorversicherung innerhalb der letzten 5 Jahre?*

JaNein
Sollte die Vorversicherung bereits über Mein Vorsorgemanagement abgeschlossen worden sein, können Sie die nachfolgenden Fragen mit Dummy-Angaben (z. B. "XXX") ausfüllen. Wir suchen die benötigen Angaben gerne für Sie raus.
Bei welchem Unternehmen besteht/bestand die Vorversicherung?*
z. B. HDI, Haftpflichtkasse, ...
Wie lautet die Versicherungsnummer der Vorversicherung?*
Versicherungsbeginn der Vorversicherung*

TagMonatJahr
Versicherungsende der Vorversicherung*

TagMonatJahr
Bedingungen HDI Berufshaftpflichtversicherung für Medizinstudierende
Hiermit erteile ich Herrn Michael Schreiber ein Maklermandat für den Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung mit den von mir gemachten Angaben. Der jährliche Beitrag dazu beträgt 9,52 € (inkl. 19% Versicherungssteuer). Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die "Bedingungen HDI Berufshaftpflichtversicherung für Medizinstudierende" gelesen habe und diesen zustimme.

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