Angaben zum Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung für ÄrztInnen in Weiterbildung

Angaben zum Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung für Medizinstudierende

Für den Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung für Medizinstudierende benötigen wir die nachfolgenden Angaben von Ihnen:
Persönliche Daten
Name *

Vorname Nachname + ggfs. Titel
Adresse *

Straße und Hausnummer

Straße und Hausnummer (zweite Zeile)

PLZ - Stadt
Geburtsdatum

Tag Monat Jahr
Datum
Telefonnummer (Mobilfunk oder Festnetz) *

Vorwahl Telefonnummer
E-Mail *
beispiel@beispiel.de
gewünschter Versicherungsbeginn *

Tag Monat Jahr
voraussichtliches Ausbildungsende *

Tag Monat Jahr
Bitte geben Sie hier das voraussichtliche Ende Ihres Studium an.
IBAN für SEPA-Mandat *

Angaben zu Vorversicherungen
Wurden gegen Sie in den letzten 5 Jahren Berufs- oder Privat-Haftpflichtansprüche erhoben, bestehen noch schwebende Schadenfälle oder wurde die Berufs- oder Privat-Haftpflichtversicherung vom Versicherer gekündigt? *

Ja Nein
Wenn ja: Bitte geben Sie uns eine genaue Beschreibung der Umstände.
Beschreiben Sie bitte: Schadenart, Schadendatum, Schadenhöhe. Ist der Schaden abgewickelt oder noch offen? Falls Kündigung seitens Versicherer, bitte den Grund für die Kündigung angeben.
Besteht oder bestand eine Berufshaftpflicht-Vorversicherung innerhalb der letzten 5 Jahre? *

Ja Nein
Sollte die Vorversicherung bereits über Mein Vorsorgemanagement abgeschlossen worden sein, können Sie die nachfolgenden Fragen mit Dummy-Angaben (z. B. "XXX") ausfüllen. Wir suchen die benötigen Angaben gerne für Sie raus.
Bei welchem Unternehmen besteht/bestand die Vorversicherung? *
z. B. HDI, Haftpflichtkasse, ...
Wie lautet die Versicherungsnummer der Vorversicherung? *
Versicherungsbeginn der Vorversicherung *

Tag Monat Jahr
Versicherungsende der Vorversicherung *

Tag Monat Jahr
Besteht oder bestand eine Privathaftpflicht-Vorversicherung innerhalb der letzten 5 Jahre? *

Ja Nein
Bei welchem Unternehmen besteht/bestand die Vorversicherung? *
z. B. HDI, Haftpflichtkasse, ...
Wie lautet die Versicherungsnummer der Vorversicherung? *
Versicherungsbeginn der Vorversicherung *

Tag Monat Jahr
Versicherungsende der Vorversicherung *

Tag Monat Jahr
Hiermit erteile ich Herrn Michael Schreiber ein Maklermandat für den Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung mit den von mir gemachten Angaben. Der jährliche Beitrag dazu beträgt 9,52 € (inkl. 19% Versicherungssteuer).

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