General Screening Application (Spanish)

1
¿Es usted mayor de 18 años?* This field is required.
SiNo
2
Primer Nombre legal* This field is required.
3
Segundo nombre
4
Apellido legal* This field is required.
5
Correo electrónico * This field is required.(usted debe aportar un correo electrónico que esté activo y en el que pueda recibir mensajes).
example@example.com
Confirmar correo electrónico
6
Número de celular * This field is required.(usted debe aportar un número de celular en funcionamiento para recibir mensajes sobre entregas u otros avisos).
Introduce un número de teléfono válido.
7
Dirección* This field is required.
Calle
Número de apartamento o/y número de edificio
Ciudad
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Texas
Estado
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Sudan
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Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
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Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
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Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
8
Ingresos mensuales del hogar* This field is required.Una estimación está bien
9
Número de personas que viven en el domicilio* This field is required.Por favor, inclúyete a ti mismo
10
Con qué frecuencia puede usted ir al Despensa de Alimentos de CitySquare, ubicado en 1610 S Malcolm X Blvd, Dallas 75226?* This field is required.
Siempre
A veces
Nunca
11
¿Puede otra persona recoger sus comestibles por usted?* This field is required.
SiNo
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¿Cuál de las siguientes razones le impide a usted o a otra persona desplazarse al la Despensa de Alimentos de CitySquare?* This field is required.Por favor, marque los que se aplican.
El horario es incompatible con mi trabajo: cuando el Banco de Alimentos de CitySquare está abierto yo estoy trabajando.
Cuidador principal: Soy el principal cuidador de una persona que requiere atención médica o ayuda constante.
Problemas de movilidad: Tengo una discapacidad reportada que me impide acudir en persona al Banco de Alimentos.
Transporte: No tengo auto, no hay transporte público donde vivo, o tengo otro problema de transporte.
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¿Qué opciones de transporte usa para ir al la Despensa de Alimentos de City Square?* This field is required. (Por favor, marque todas las que apliquen)
Un auto que tengo.
Transporte compartido (viajo con otros).
Transporte público
Voy caminando.
Un servicio de movilidad como Lyft o Uber.
No uso ninguno
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