goodyearchiropractic.com-HIPAA AUTHORIZATION
  • HIPAA User or Disclosure of PHI

    Uso o Divulgación de Información Médica Protegida de la HIPPA(Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico)
  • Authorization for User or Disclosure of Protected Health Information (Required by the Health Insurance Portability and Accountability Act, 45 C.F.R. Parts 160 and 164)

    Autorización para el Uso o Divulgación de Información Médica Protegida (PHI) (Requerido por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguro Médico, 45 C.F.R. Partes 160 y 164)

  • 1. Authorization

  • I authorize Goodyear Chiropractic to use and disclose the Protected Health Information (PHI) described below to (individual seeking the information).

  • Autorización

  • Autorizo a Goodyear Chiropractic a usar y divulgar la Información Médica Protegida descrita
    a continuación a:
    (individuo quesolicita la información).

  • 2. Effective Period

  • This authorization for release of information covers the period of healthcare from:
    to

  • OR

  • Período de Vigencia

  • Esta autorización para la divulgación de información cubre el periodo de atención sanitaria
    desde:

    a

  • OR

  • 3. Extent of Authorization

  • OR

  • Alcance de la autorización

  • OR

  • 4. This Protected Health Information may be used by the person I authorize to receive this information for medical treatment or consultation, billing or claims payment, or other purposes as I may direct.

    Esta Información Médica Protegida puede ser utilizada por la persona que autorizo a recibirla para el tratamiento o consulta médica, la facturación o el pago de reclamaciones, u otros fines que yo indique.

  • 5. This authorization shall be in force and effect until (date or event), at which time this authorization expires.

  • La presente autorización tendrá validez hasta (fecha o acontecimiento), momento en el que expirará esta autorización.

  • 6. I understand that I have the right to revoke this authorization, in writing, at any time. I understand that a revocation is not effective to the extent that any person or entity has already acted in reliance on my authorization, or if my authorization was obtained as a condition of obtaining insurance coverage and the insurer has a legal right to contest a claim.

    Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización, en cualquier momento y por escrito. Entiendo que una revocación no es efectiva en la medida en que cualquier persona o entidad ya haya actuado en función de mi autorización, o si mi autorización se obtuvo como condición para obtener una cobertura de seguro y la aseguradora tenga derecho legal a impugnar una reclamación.

    7. I understand that my treatment, payment, enrollment, or eligibility for benefits will not be conditioned on whether I sign this authorization.

    Entiendo que mi tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para recibir los beneficios no estarán condicionados a la firma de esta autorización.

    8. I understand that information used or disclosed pursuant to this authorization may be disclosed by the recipient and may no longer be protected by federal or state law.

    Entiendo que la información utilizada o divulgada en virtud de esta autorización puede ser divulgada por el destinatario y podría dejar de estar protegida por la ley federal o estatal.

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