Merci de bien vouloir compléter ce formulaire pour autoriser l'APESAC à transmettre vos données pour les transférer au Centres Régionaux de Pharmacovigilance de Montpellier et de Lille, dans le but de déclarer les effets indésirables des antiépileptiques sur la 2eme génération. Vous acceptez d'être potentiellement contacté(e) par le Centre Régional de Pharmacovigilance de votre région afin qu'ils puissent vous demander des informations complémentaires.