Electronic Signature Permission Form

Permiso de Firma Electrónica
El Nombre del Niño*

First NameLast Name
Fecha de nacimiento*

MonthDayYear
Date
Nombre del padre/cuidador*

First NameLast Name
Dirección de correo electrónico*
example@example.com
Yo autorizo a Therapy West a usar mi firma para firmar DSL en el futuro hasta que mi hijo completa las sesiónes de terapia o notificado de otra manera.

Los cuidadores/padres se reservan el derecho de revisar/revisar los DSL a pedido. Los cuidadores/padres también pueden revocar este permiso en cualquier momento mediante una presentación por escrito.
Firma*

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