Bulletin d'adhésion 2023
Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le SNUDI-FO 94. Elles sont conservées pendant la durée de votre adhésion plus une période de 3 ans et sont destinées à la direction de la communication de FO. Conformément à la loi " informatique et libertés ", vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire modifier en nous contactant : 94snudifo@gmail.com
Une fois ce formulaire complété, vous en recevrez une copie sur le mail que vous aurez indiqué
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Nouvelle adhésion
Renouvellement de cotisation
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Renseignements personnels
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Jour
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Email personnel (à remplir avec soin)
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exemple@exemple.com
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Renseignements administratifs
Corps
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Instit
PE
PsyEN
EFS
AESH
Retraité
Contractuel
Etudiant
Grade
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Classe normale
Hors classe
Classe exceptionnelle
Hors échelle
Echelon
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Veuillez sélectionner
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
HE1
HE2
HE3
Fonction
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Veuillez sélectionner
Adjoint
TDep
TDC/TRS
Dir
BR
SEGPA
ULIS
UPE2A
Adapt
Réed
ERSEH
MF
Congé par.
Dispo
Autre
Précisez la fonction
Affectation à titre
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Définitif
Provisoire
Travail à
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Temps plein
Temps partiel
Quotité
Etablissement
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Mater
Elem
collège
IME
Autre
Précisez l'établissement
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Montant de la cotisation
Montant de la cotisation annuelle (en euros)
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Moyen de paiement
Moyen de paiement
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chèque(s) (à renvoyer par courrier postal avec le bulletin d' adhésion)
Par prélèvement(s) sur des mois successifs. Le premier prélèvement aura lieu au plus tôt en janvier 2023 et le dernier prélèvement devra être effectué au plus tard en décembre 2023. Il faut également remplir le mandat ci-après et joindre un RIB. Il n'y a pas de reconduction tacite d'une année sur l'autre.
Par CB en 1, 2, 3 ou 4 mensualités successives (dernière mensualité en décembre 2023 au plus tard)
En 1 seul virement sur le compte du SNUDI FO 94 (IBAN FR53 2004 1000 0110 7339 6R02 040)
Nombre de chèque(s)
*
Les chèques sont à envoyer par voie postale à : SNUDI-FO 94, 11/13 rue des archives, 94000 CRETEIL
Nombre de prélèvements
*
Dernier mois : décembre 2023
Mois de début des prélèvements
*
Vous trouverez le mandat SEPA d'autorisation de prélèvement dans le mail que vous recevrez une fois ce formulaire d'adhésion terminé. Il faudra le compléter, joindre un RIB et renvoyer les 2 documents à : adhesion94snudifo@gmail.com
Si vous avez déjà adhéré en utilisant le prélèvement et que vous n'avez pas changé de coordonnées bancaires, il n'est pas nécessaire de remplir à nouveau le mandat SEPA ni de fournir un RIB
Nombre de mensualités
*
Veuillez sélectionner
1
2
3
4
Le site sécurisé de paiement en ligne vous sera indiqué dans le mail de confirmation que vous recevrez à la fin de ce formulaire. Notez bien le montant de votre cotisation, vous aurez besoin de cette information.
Nom et prénom du titulaire du compte a partir duquel le virement est effectué
*
Le virement est à faire en 1 seule fois sur le compte bancaire du SNUDI-FO 94 : IBAN FR53 2004 1000 0110 7339 6R02 040
Cette information sera indiquée dans le mail que vous recevrez une fois ce formulaire complété
Fait le
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Jour
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Mois
Année
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